腎囊腫合并腎挫裂傷ＣＴ診斷體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.081

腎囊腫是最常見的良性腫瘤樣病變；在腹部外傷中，腎挫裂傷所占比例亦較高；但腎囊腫合并腎挫裂傷則不常見，易導致誤診，現針對1例病例加以分析總結如下。

臨床資料

患者，女性，56歲，高處墜落傷致腹部疼痛3小時入院，急診CT診斷：①左腎囊腫合并腎挫裂傷。②右腎囊腫，術后診斷：左腎多發性腎囊腫合并腎挫裂傷，見圖。

討 論

腎囊腫是腎臟內出現大小不等的與外界不相通的囊性腫塊的總稱。常見腎囊腫可分為成人型多囊腎、單純性腎囊腫和獲得性腎囊腫。①成人型多囊腎：是一種先天性遺傳性疾病，腎臟實質內充滿數不清大小不等的與外界不相通的圓形囊腫，囊內含有液體，小的肉眼看不到，大的可有數厘米，故稱之為多囊腎。表現為夜尿增多、腰痛、高血壓等。尿檢有血尿、少量蛋白尿，常會緩慢地發展成為慢性腎衰。10%伴有腎結石，30%伴有多囊肝。②單純性腎囊腫：可能是一種先天性異常，是單側或雙側腎及有一個或數個大小不等的圓形與外界不相通的囊腔，多數是單側，故稱單純性腎囊腫。其發病率可隨便年齡增長而增高，50歲以上的人做B超，50%可以發現這種囊腫。③獲得性腎囊腫：主要是因尿毒癥或透析治療后才發生的。與年齡無關，而同血液透析的時間有關。據文獻報道，透析時間超過3年的，大多數病人會出現囊腫。它的一個腎內至少有4個囊腫，直徑多為2～3cm，有些囊腫可以發生感染，甚至癌變，B超或CT檢查可確診。

腎挫裂傷由直接或間接暴力所致，可分為四種類型：①Ⅰ型：腎挫傷，有外傷史，腎實質內有挫裂傷，腎被膜完整。②Ⅱ型：腎實質挫裂傷，腎實質和被膜破裂，腎內和腎外有血腫。③Ⅲ型：腎盞撕裂傷，腎盞和腎盂撕裂傷，內有血凝塊，被膜完整。④Ⅳ型：腎廣泛性撕裂或斷裂，腎被膜、實質和集合系統均有損傷。主要臨床表現為疼痛、血尿，傷側腹壁強直和腰部腫脹，嚴重者發生休克。腎的表面由內向外有被膜包繞，腎實質表面包以肌織膜，不易與腎實質剝離，肌織膜外面包有腎纖維膜，易與肌織膜剝離。外傷后此包膜下形成血腫。向外有腎筋膜覆蓋在腎和腎上腺的周圍。只要此層筋膜不斷裂，腎裂傷出血（或尿液）不流入腹腔，僅包裹在腎周圍，除非合并其他臟器損傷破裂，腹腔內才有積液。

腎囊腫性ＣＴ表現：圓形或卵圓形邊緣光滑。囊壁無可測量的厚度，密度均一接近于水，用造影劑后不增強，與正常腎組織分界明顯、清楚，可接近但不使腎竇脂肪消失。成人多囊腎；兩腎增大外形呈分葉狀，腎內多個大大小小的似乎良性的囊腫，集合系統扭曲呈蜘蛛足樣。

腎損傷的CT表現：①腎周積血，表現腎周高密度半月形陰影，脂肪囊側邊緣光整，積血量少。腎包膜脂肪囊內積血。條紋狀高密度陰影，混合密度陰影，脂肪被壓向后外方呈弧線形。腎脂肪囊后方積血使腎臟前移，腎軸旋轉，腎前后筋膜增厚。②腎實質內積血，表現為腎實質內不規則團塊狀血塊并與腎門相連。線形高密度陰影，腎囊腫內積血伴液平面，腎臟腫大，腎盂內積血。③增強CT表現，腎內、腎周血腫不強化，正常腎實質強化，腎盂腎盞受壓推移。④腹腔內積血，結腸旁溝積血，脾周和腎間隙積血。⑤合并傷，合并脾破裂，合并肋骨骨折。該患急診CT影像學表現為左上腹部腎區及鄰近區域見巨大囊性腫塊影，邊緣清楚光整，其內見條片狀及不規則形較高密度影；右腎見不規則囊性低密度影。

腎囊腫好發于50歲以上的老年人，無明顯性別差異，典型腎囊腫CT表現為：①圓形或橢圓形，外緣光滑；②囊腫和腎實質分界銳利、清楚；③囊腫壁薄，不能測出；④囊內密度均勻，接近水，注射造影劑不增強。

腎囊腫CT值升高常見于：①部分容積效應；②囊腫內出血；③囊腫液蛋白含量高；④造影劑通過與收集系統交通或通過彌散進入囊腫；⑤囊腫壁鈣化；⑥囊內感染。

此病例主要應與左腎重度積水合并腎挫裂傷相鑒別，后者常有較長時間的明顯臨床癥狀以及結石影像；該患受傷之前無明顯腹部臨床癥狀，影像學表現結合腎囊腫CT特征，診斷不難。影像學涉及的范圍較廣，應注意學科之間的聯系，拓寬視野，努力提高診斷水平。

該病例的治療：腎損傷一般分輕、中、重度。輕度損傷表現為挫傷，包膜下血腫和表面撕裂，中度損傷裂口深或延伸到收集系統引起尿外滲，腎挫傷CT可以表現為陰性而臨床有鏡下血尿，腎周血腫常見腎包膜脂肪囊內積血，而單純腎包膜下積血較少。腎后脂肪囊內積血，可推移腎臟向前并使腎軸旋轉，腎實質內線形血腫常代表腎裂口處，當腎臟合并囊腫時，血液可進入囊腔，并形成液平面，由于腎血流量大，血循環豐富，挫裂傷也容易愈合。所以，輕度損傷臨床上均可保守治療，中度損傷一般也可保守治療，而累及到收集系統的腎損傷需手術治療，以免發生并發癥，重度腎損傷常為腎蒂損傷或腎碎裂。該患手術所見，囊腔內見大量新鮮血液。