皮膚蠅蛆病誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎１例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.111

臨床資料

患者，女，28歲，漢族，幼兒教師，因游走性大關(guān)節(jié)痛 3個(gè)月、皮膚紅斑1個(gè)月余，于2008年4月7日就診。3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)倦怠乏力，偶有游走性大關(guān)節(jié)困痛，時(shí)間位置不定，無(wú)晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、皮疹。2008年2月9日在本地某醫(yī)院診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”并予“雷公藤多苷片、雙氯芬酸鈉片”等藥物應(yīng)用，關(guān)節(jié)疼痛漸加重，偶有皮膚游走性風(fēng)團(tuán)樣腫塊，皮膚紅斑，時(shí)起時(shí)消，伴竄痛、癢感。2008年3月11日來(lái)本院門(mén)診查風(fēng)濕病常規(guī)化驗(yàn)檢查未見(jiàn)異常。考慮：①反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎？②其他？建議患者到上級(jí)醫(yī)院診治。2008年3月19日在北京某醫(yī)院考慮為過(guò)敏性疾病，暫不考慮風(fēng)濕性疾病，建議抗過(guò)敏治療，必要時(shí)復(fù)診。2008年4月6日患者因大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅、腫、痛、癢，搔抓后擠壓出淡黃色液體及一個(gè)透明米粒大小異物，可蠕動(dòng)。次晨在左胸部又發(fā)現(xiàn)一個(gè)隨即再來(lái)本院。既往體健，無(wú)過(guò)敏史，居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣良好，2007年7月在內(nèi)蒙古草原旅居1周，無(wú)飼養(yǎng)寵物嗜好，無(wú)毒害物損傷史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg。左側(cè)胸壁、大腿內(nèi)側(cè)皮膚分別有2.5cm×3cm、3cm×3cm之癤樣紅腫，擠壓有淡黃色滲液。未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺腹未見(jiàn)異常，脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫壓痛，活動(dòng)正常。四肢肌力正常。患者所帶異物1個(gè)長(zhǎng)約5mm，干癟，呈分節(jié)狀，一端有2個(gè)細(xì)小黑點(diǎn)；另一長(zhǎng)約7mm，圓潤(rùn)飽滿(mǎn)，其余同前。請(qǐng)皮膚科會(huì)診考慮為：皮膚蠅蛆病。查嗜酸性粒細(xì)胞0.097。囑患者再次出現(xiàn)皮膚游走性疼痛腫塊時(shí)即再來(lái)醫(yī)院就診，在之后2周內(nèi)采用擠壓、手術(shù)切開(kāi)取出幼蟲(chóng)4條，因幼蟲(chóng)穿行游走擠壓不出，手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)，本院皮膚科按幼蟲(chóng)穿行方向采用注射器針扎固定再切開(kāi)提高成功率。2008年7月2日自外陰部取出1只幼蟲(chóng)后，患者訴再無(wú)皮膚竄痛紅腫，自覺(jué)乏力倦怠、關(guān)節(jié)痛等癥狀完全消失。

皮膚蠅蛆病是由某些蠅類(lèi)的幼蟲(chóng)(蛆)進(jìn)入人體，并在體內(nèi)移行引起炎癥反應(yīng)，一般只在牧區(qū)偶有散發(fā)病例，其誤診原因?yàn)椋孩俦静樯僖?jiàn)病，內(nèi)地鮮有報(bào)道，接診醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，只見(jiàn)常見(jiàn)病，忽視少見(jiàn)病；②首診醫(yī)師思維局限，關(guān)節(jié)痛就診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而未注重結(jié)締組織病特別是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其后接診醫(yī)師亦未有突破，也未及早請(qǐng)其他科室會(huì)診；③蠅蛆病本身早期診斷較困難，常易誤診為流感、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，出現(xiàn)典性臨床表現(xiàn)如體表某部位破潰擠出或爬出蠅蛆即可確診，醫(yī)務(wù)人員未先做到讓患者隨診觀察；④追問(wèn)病史沒(méi)做到囊其詳盡并綜合分析，患者非農(nóng)牧民亦非來(lái)自牧區(qū)，但發(fā)病半年前有牧區(qū)旅居史，新經(jīng)濟(jì)生活條件下人為活動(dòng)范圍擴(kuò)大，飲食來(lái)源方式多樣化，知識(shí)和診斷思路未及時(shí)更新擴(kuò)展。該例患者誤診3個(gè)月不但遭受疾病本身痛楚還要忍受抗風(fēng)濕藥物的不良反應(yīng)，更要承擔(dān)幼蟲(chóng)進(jìn)入體腔及脊椎管的危險(xiǎn)。因此提醒臨床醫(yī)生對(duì)于不明原因的軀體及關(guān)節(jié)痛并皮損，要全面系統(tǒng)掌握病史，診斷思路開(kāi)闊，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，適時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，嚴(yán)格參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，把握用藥指證，以免誤診誤治。