嬰幼兒腸套疊誤診菌痢１例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.119

資料資料

患兒，男，7個月，因血水樣便半天于2007年5月16日擬診菌痢入院。患兒于當日早晨添加輔食牛奶后，于中午突然陣哭不安，連續嘔吐3次，吐糞水，無發熱，大便2次為黏液血水便。化驗大便常規：黏液血便，鏡檢RBC（+++），WBC（++），少量膿細胞， 查體：體溫37.1℃，精神差，營養一般，無脫水征。咽（-），頸軟，心肺未發現異常，腹脹明顯，未見腸型，無明顯壓痛。于右腹部可扣及條索狀包塊，腸鳴音亢進，可聞氣過水聲。X線腹部透視見腸管充氣，液平面。診斷：腸套疊。于次日手術治療，術中證實為回結型腸套疊，術后良好，于2007年痊愈出院。

討 論

腸套疊常見于嬰幼兒，尤其2歲以下者多見，以春季發病較高。嬰幼兒回盲部腸系膜尚未固定，又因系膜過長、松弛，而使回盲部游動性過大，乃是本病發病的解剖基礎。常引起小兒腸蠕動紊亂的誘因有腸炎，飲食改變及高熱等；添加輔食可引起嬰幼兒腸道不適應，造成腸蠕動紊亂；蛔蟲產生的毒素也能刺激腸蠕動紊亂。由于腸蠕動失去正常節律性，腸環肌發生持續性局部痙攣，其近端的劇烈蠕動，邃將痙攣段推入遠端腸腔內。本例系在添加輔食之后，說明飯食的突然改變是重要發病因素。本例誤診為菌痢，我們有必要討論一下腸套疊的診斷與鑒別診斷，以期引起我們醫務人員的注意。

嬰幼兒腸套疊的診斷依據：①陣發性腹痛(陣哭)；②嘔吐；③血便；④腹部包塊。結合病史，不難確診。但有部分病例，由于缺乏典型表現，診斷不能確立者，借助X線檢查及肛門指檢則甚為必要。本例具有陣發性腹痛(陣哭)，較大兒童會訴說，但嬰幼兒僅陣哭不安，在間歇期可轉入安靜。嘔吐是本病突出的癥狀之一，多見反復嘔吐，多數在發病初期出現。本例有嘔吐，先吐奶或胃內容物，而后吐糞水、膽汁，同時拒哺乳。血性便往往是病后數小時出現，這是由于腸壁的病理性改變所致，套入部腸管水腫、充血、滲出，隨著靜脈壓增高，而致腸血運受阻，造成套入部腸管出血、壞死及穿孔等。因此，每見黏血性大便或血水便，這是腸套疊常見的癥狀。本例有血性便或膿血便，頗似菌痢患兒的大便。腹部包塊，本例在右腹部扣及條索狀包塊，故本文認為當嬰幼兒陣哭、嘔吐、血性便、體溫正常、腹脹明顯者，應疑及腸套疊的可能，此時應注意腹部體征，如包塊及腸型。本例腸鳴音亢進可聞及氣過水聲，此癥亦常見。對疑診患者應作肛診，對診斷頗有幫助，腸套疊患兒肛診可觸及宮口樣包塊，本例未做肛診實為教訓。X線的輔助診斷頗為重要。本例做腹部X線透視，呈現腸管有梗阻的征象，如腸管內充氣、液平面等。如用鋇劑或氣灌腸檢查時，可見鋇柱或氣體在套入部受阻，出現杯狀影即可確定診斷。因此，對疑診者作X線腹部透視及肛診應列為常規檢查。

本例應與菌痢相鑒別：本例入院時誤診為菌痢，患兒具有腹痛(陣哭)，嘔吐，血性便或黏液血便。化驗大便常規：鏡檢：RBC(+++)，WBC(++)，細胞少。這種病理性大便往往使醫生誤診為菌痢。但筆者認為腸套疊糞便以血性為主，菌痢則以膿性為主。本例以血性為主，是本病與菌痢的鑒別要點。另外菌痢多見于早期即伴有發熱等中毒癥狀，而腸套疊常無發熱。故本文認為有無發熱是鑒別要點之一。當然本病到晚期出現腸壞死導致腹膜炎時亦可伴有發熱等中毒癥狀。菌痢多發生在夏秋季節，而腸套疊則多發在春季。

治療原則：嬰幼兒腸套疊的治療有手術療法和非手術療法兩種。非手術療法中又有鋇劑灌腸和空氣灌腸兩種復位法，此法適用于全身情況好而病程短（不超過48小時）的病例，否則有引起腸穿孔的危險。對病程超過48小時者；全身情況差伴有明顯中毒癥狀者；腹脹顯著，伴有腸型或腹膜刺激征者；X線腹部透視見有液平面，證實為腸管梗阻者，應采用手術療法。本病愈后好壞取決于早期診斷和及時治療。病程長，病變重，愈后差。為此努力做到早期確診頗為重要。