胸腔鏡行食管癌切除術的臨床護理分析

摘 要 目的：分析胸腔鏡行食管癌切除術的臨床療效和護理措施。方法：對2007年6月～2008年7月成功施行的18例胸腔鏡下行食管癌賁門癌切除術，進行回顧性分析。結果：在患者手術前后，護士給予患者精心有效的護理和嚴密觀察術后患者的病情狀況，是減少并發癥的關鍵。經過治療和護理，有17例患者恢復良好，1例吻合口瘺，對癥治療后痊愈。結論：胸腔鏡下行食管癌切除術具有損傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快的優點，做好患者的心理護理、營養支持和呼吸道的管理，可降低并發癥和提高手術效果。

關鍵詞 胸腔鏡 食管癌 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.096

電視胸腔鏡術（VATS）是一項新的技術，由于它具有切口小、損傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短等特點，被廣泛用于臨床。我科自2007年6月～2008年7月成功施行18例胸腔鏡下行食管癌賁門癌切除術，收到了滿意的效果，其中17例恢復良好，1例吻合口瘺。現將護理體會報告如下。

資料與方法

一般資料：本組資料中18例患者，均來自我院收治的患者，女4例，男14例；年齡38～66歲，平均53歲。胸中段食管癌有6例，胸下段食管癌有12例。入院后均經過完善的相關檢查，行胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術。

手術方法：按照傳統食管癌手術，需在胸部切開一個寬25～30cm的切口，并剪斷1根肋骨，撐開肋間隙才能進行手術。一般手術時間長，創傷大，出血多，而且對心肺功能影響也較大。而我科現采用的是經改良后的“胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術”，胸部切口縮小至8cm左右，且不用剪斷肋骨。在胸腔鏡下，首先游離胃，再經胸骨后在頸部將胃與食管吻合，最后將食管切除，手術進展順利，手術時間僅為2.5小時，出血量在100ml以下，而且術后患者切口疼痛較為輕微，恢復良好。其中17例患者術后恢復良好，平均術后住院13天，另有1例手術發生吻合口瘺，對癥治療后全愈。

統計學方法：計數資料用X²檢驗。

結 果

在胸腔鏡下行食管癌切除頸部吻合術18例，術后出現吻合口瘺1例。從患者病情考慮，經積極治療和護理，患者全部治愈出院。平均住院天數13天，從而減輕了患者的痛苦，提高了生活質量。

護 理

心理護理：多數患者表現出緊張、焦慮、擔心等心理方面的問題。針對這些問題，我們要應用護患溝通技巧，重視非語言交流，同情并理解患者的痛苦，態度和藹，認真傾聽患者主訴，滿足其合理的要求，從生活上多給予關心照顧，取得他們的信任，并用通俗易懂的語言介紹疾病發生的原因及相應的措施，護士還要耐心細致地向患者及家屬介紹電視胸腔鏡術（VATS）的性能、治療方法和優點，講明開胸手術能解決的問題，電視胸腔鏡術也能解決，而且電視胸腔鏡術（VATS）切口小、損傷小、出血少，用以往成功的例子，激發患者對生活的信心及與疾病作斗爭的勇氣，讓患者消除顧慮，積極配合治療及護理。

術前護理： ①評估患者全身情況，包括一般情況和全身健康狀況。對有吸煙、飲酒者，要求患者戒煙酒，防止術后肺部感染及麻醉無效；②完善各種檢查，積極治療基礎疾病，對有呼吸道感染者，應用抗生素治療，注意口腔衛生，減少上呼吸道感染。加強營養，大多數患者因不同程度的進食困難，腫瘤消耗而體重下降，營養不良等［1］，術前積極糾正貧血、低蛋白血癥等營養不良及水電解質失調，減少術后并發癥。給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食物。同時訓練床上排便，以防止術后因不習慣床上大小便而引起尿潴留或便秘。③術前1天交叉配血400 ml，做皮膚過敏試驗及術野皮膚的準備，徹底清潔，備皮時防止損傷皮膚。④術前2天改進食流質飲食，術前晚行灌腸通便2次，術前4小時禁飲、6小時禁食，術前留置胃管及鼻腸營養管。⑤由于胸腔鏡手術麻醉特點，術中術側肺長時間未通氣，術后分泌物較多，且易出現肺不張，因此術前教會病人做有效地咳嗽和深呼吸，要求病人可吹氣球，這對預防術后肺不張及胸腔積液十分重要。

術后護理：①生命體征監測：去枕平臥6小時，監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度至平穩，由于胸腔鏡行食管癌手術采用全身靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，非手術側單肺通氣，非通氣肺持續灌流，使肺內分泌物增加，易導致術后低氧血癥［2］，故術后鼻導管給氧2～3 L/分，并行多功能心電監護，嚴密觀察生命體征，發現異常及時報告醫生處理。觀察呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，生命體征平穩后取半臥位，鼓勵患者作深呼吸，咳嗽排痰，呼吸變化對判斷術后胸腔內有無炎癥有重要意義。若發現食管癌術后出現呼吸急促、氧分壓下降、突然胸痛加重，在排除手術創傷引起的疼痛外，應高度警惕發生吻合口瘺的可能，及時報告以明確診斷。②做好胃腸減壓管和鼻腸管的護理：保持有效的胃腸減壓，其目的是引流胃內積液及胃腸道積氣，減輕腹脹及吻合口張力，利于吻合口愈合。術后返回病房時，要立即給予妥善固定胃管和鼻腸管，胃管脫出后不應盲目插入，以免戳穿吻合部位，定時胃腸減壓。食管癌術后由于胃腸減壓管不暢等均會使消化道內壓增加，加之胸腔負壓的影響極易導致吻合口處膨脹或裂隙增大，內容物外溢至吻合口組織間隙，造成局部組織感染而繼發瘺。因此術后分別妥善固定好胃管及鼻腸管并密切觀察引流液的量及性質，經常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，每天常規用無菌少量生理鹽水低壓沖洗胃管和鼻腸管，確保胃腸減壓管和鼻腸管通暢，以降低吻合口瘺的發生率。1例患者于術后第7天出現呼吸困難、胸痛、心率快、發熱等癥狀，經確診為吻合口瘺，再囑禁食和禁水，行胸腔閉式引流，抗感染及營養支持等療法，癥狀逐漸緩解。③胸腔閉式引流管的觀察和護理：保持引流管通暢，經常擠壓胸腔閉式引流管和觀察引流液的色、量和性質。VATS切口小，放置的引流管稍小，易被壓迫致扭曲或阻塞，發生胸腔積液、積氣。雖然VATS胸腔閉式引流液量略少于開胸手術，但仍應重視胸腔閉式引流的觀察和護理，同時應嚴密觀察血壓、脈搏等生命體征。患者術后痰液積聚，肺部感染，肺不脹，再加上胸腔引流管不暢，勢必會引起胸腔的積液甚至積膿，致使吻合口浸泡在積液內，久而久之即發生瘺，有效的胸腔引流可以及時地將胸腔內的積血、滲液等引流到體外［3］。因此加強術后胸腔引流管的護理體會是：首先指導患者做深呼吸運動，持續的吸氣約5秒以達到肺擴張；其次鼓勵患者咳痰，對痰液黏稠不宜咳出者，可采用相應體位、叩擊與震動等方法使分泌物排出，必要時可給予可必特1支加生理鹽水行氧氣霧化吸入，1次/日；再次保持胸管引流通暢，觀察水柱有無波動，每日更換水封瓶，防止液面過高，不利于引流。為防止引流管脫出應妥善固定，保持翻身活動適當的長度，觀察胸管出口處情況，并在胸管處做好標志便于觀察。對有胸腔積液甚至膿胸者，除合理應用抗生素外，必要時可用滅滴靈250ml胸腔沖洗，2次/日，囑患者采取半臥位或坐位姿勢并定期變換體位以利胸腔的充分沖洗及膿液的流出。④鼻腸營養管的護理：我科對食管癌術后的患者采取早期腸內營養支持，尤其是吻合口瘺患者采取腸內營養支持，能改善患者營養狀況［4］，促進吻合口瘺的愈合，所有的患者于手術晨經鼻置入十二指腸營養管。術后第1天先滴入5%葡萄糖氯化鈉250ml，第2天起滴入百普素125g；2～3天后改為能全力500～1000ml，輸注時應用加溫器，加溫速度先慢后快，溫度38～40℃為宜。同時觀察患者有無腹痛、腹脹和腸蠕動情況，腸蠕動恢復后注意有無腹瀉現象，給予相應的處理。盡可能恒速滴入，可以維持24小時滴入，最初滴入速度要慢，20～30ml/小時，以后視胃管是否有反流和患者是否有腹脹，逐漸加速為80～150ml/小時。第1天予500ml，第2天可增加至1000ml，以后逐漸過度到全量，1500～2000ml/日。腸內營養初期（術后1～3天）不足能量由腸外營養補充。一般病例應用7～9天，術后第8天開始流質飲食。妥善固定營養管，防止移位、脫出，保持管道通暢，避免堵塞，定時用溫開水30ml每4小時沖管1次。同時復查食管吞鋇X線片，證實無吻合口瘺后拔除胃管和鼻腸管。

出院宣教：術后8～10天，患者先飲少量水，觀察有無吞咽困難、嗆咳觀象，若無可給予全流食，再過度到半流，觀察1～2天無特殊不適可出院。出院后可進食高蛋白、高熱量、多維生素、低脂肪、易消化的飲食，但避免進食過多、過快和刺激性強的食物，為了防止胸腔胃對肺的壓迫和防止胃液反流至食管引起吸入性肺炎及反流性食管炎，因此建議患者少食多餐，避免睡前、臥位進食，進食后慢走或進食時取坐位或半臥位，餐后避免有低頭彎腰的動作，活動30分鐘以上才能平臥，出院后2周返院復查。

參考文獻

1 戴雪芬.電視胸腔鏡輔助行食管癌切除術的圍手術期護理.上海護理，2006，3:42.

2 江巧蓮，唐曉蘭，張艷華.電視胸腔鏡治療食管癌賁門癌的護理體會.西南國防醫藥，2002，12(6).

3 趙蘭華.食管癌術后并發吻合口瘺的觀察與護理.中華醫藥雜志，2003，3(1).

4 鄭春鵬.食管癌賁門癌術后早期腸內營養治療的臨床研究.中國醫師進修雜志，2007，7(15):51-53.