喉全切除３０例術后護理

摘 要 目的：探討喉全切除患者手術后的病情觀察及臨床護理措施。方法：對30例喉全切除患者術后病情的護理、個性化護理預案以及進行語音訓練效果等情況，進行了回顧性分析。結果：30例患者手術后均恢復良好，其中有22例能運用口型與動作配合的非語言交流表達需求，8例能利用電子喉發音。結論：必要的心理護理、周密的術前準備、術后密切的病情觀察和有效的語音訓練，是患者康復的關鍵。

關鍵詞 喉腫瘤 語音訓練 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.098

喉癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，以手術為主的治療或手術加放射治療的綜合治療仍是目前改善喉癌患者生存率的主要手段［1］。喉癌發病多在40歲以上，尤以60歲以上發病率為高。我科自2000年10月～2008年1月共收治30例晚期喉癌行全喉切除患者，我們對患者疾病的不同階段進行了全方位護理，取得了一定效果，現總結如下。

臨床資料

本組資料中的30例患者來自2000年10月～2008年1月我院收治的晚期喉癌行全喉切除患者，均為男性，年齡在41～81歲，平均60.8歲；在行全喉切除的同時，并進行患側根治性頸淋巴結清掃，對側功能性頸淋巴結清掃術。有1例術后2小時并發創口出血、4例術后6天因咳嗽頻繁頸部傷口裂開、1例術后4天并發食管吻合口瘺、3例術后10天出現咽瘺。

護 理

心理護理：喉癌患者突然失去發音功能后，從心理上很難接受，懷疑自已有無生存的必要，甚至認為生不如死。針對這些問題，護士要多同情和關心患者，耐心講解疾病的有關情況及心理療法對癌癥轉歸的作用，鼓勵患者要以枳極的心態去應對疾病［2］。本組有25例患者通過認真細致的思想工作，均能配合治療；有5例患者在醫生給予術前談話后，了解到術后可能失去發音功能，只能用其他方式來代替表達語言，患者立即拒絕了手術治療。因此，對這類的患者，護士和家屬要共同分析患者的心理狀態，對他們耐心進行心理宣教，提高其正確認識疾病和自我護理及康復能力，調整好他們的心理狀態。據文獻報道，66.3%的患者享受到家庭和社會的支持，可有利于患者的身心康復［3］。要讓已獲得臨床手術效果的患者“現身說教”，增強其戰勝疾病的信心，指導和訓練患者簡單手語和文字表達方式以配合術后護理，告訴術后還可以利用食管發音或配置電子喉與常人進行交談，條件許可也可行發音重建術，使患者理解手術的重要性，從而接受手術治療。

術后護理：①術后一般護理：病人術后要送回病房監護室觀察，護士應認真做好交接班，詳細了解術中情況、手術范圍及出血量。對全麻手術后未完全清醒的患者，要去枕平臥，頭偏向一側，及時吸除氣管套內分泌物，保持呼吸道通暢；同時要監測生命體征和Sato2，給予氧氣吸入，本組4例患者血氧飽和度在90%以下，經過加大氧氣吸入后，Sato2上升至96%；對清醒后的患者，取半臥位并抬高床頭30°～45°，可利于術后患者的呼吸、頸部雙側的引流和減輕頭面部的水腫，同時還可以使頭頸輕度前屈，以減輕頸部皮膚切口縫合的張力。②術后呼吸道護理：要嚴格執行無菌操作，保持患者呼吸道通暢，預防切口及肺部感染；對術后患者定時變換體位，利于分泌物排出，鼓勵患者早期活動；氣管切開術后2～3天，氣管內分泌物較多應及時吸除，吸痰過程中要注意生命體征及血氧飽和度監測，吸痰前吸入高濃度氧1～2分鐘，可有效預防缺氧；使用一次性吸痰管，吸引器的導管每天清洗消毒，吸痰時應遵循先氣道后口腔的原則，指導病人進行有效的咳嗽并行翻身拍背以促進痰液排出。氣管切開術后由于吸入空氣未經過上呼吸道濕化，氣管內纖毛擺動功能紊亂，造成分泌物黏稠甚至干結，容易阻塞管腔，因此，充分的氣道濕化是保持氣管切開后呼吸道通暢的關鍵之一，應采用超聲霧化吸入，每日2～3次氣道濕化。③術后飲食指導：喉癌患者術后一般需留置胃管，以供給機體營養，所以護士要向患者及家屬講解留置胃管的目的，指導預防鼻飼管脫出的方法，避免胃管滑脫而重新插入增加患者的痛苦；患者食物一般選用混合流質，營養調配應均衡。本組有4例患者因術后咳嗽頻繁，傷口愈合欠佳，醫生給予換藥的同時，護士對患者要加強營養支持，在米湯、骨頭湯、魚湯等中加入藥飲湯，如適量的杞子、紅棗、黃芪等，每天保證流質的數量和質量以增強體質，促進康復。20天后4例患者傷口先后愈合。在鼻飼時，讓患者取坐位或半臥位，防止食物返流，鼻飼完畢固定好胃管并做好標記，在患者留置鼻飼管期間，我們采用朵貝氏液與1%的洗必泰溶液清洗口腔，每天3次，預防口腔炎的發生。30例患者術后無1例出現口腔炎。

術后并發癥的觀察護理：①術后出血的觀察護理：手術后出血常發生于術后24小時內，可由于術中止血不徹底，血管結扎不牢固，術后病人初醒掙扎致血管內壓力增高等原因都可造成術后出血，因此，術后密切觀察引流瓶引流液的數量、性質、顏色等顯得十分重要。本組1例患者術后2小時，護士觀察切口時發現頸部傷口呈進行性膨隆，立即報告醫生予局部加壓包扎止血，同時靜脈注射止血藥，經以上處理后未再滲血。②咽瘺、食管吻合口瘺的觀察護理：咽瘺、食管吻合口瘺可由于術后感染、血腫或手術中縫合不當，術后縫線松脫所致，經對癥治療后多數均可自行愈合。本組1例患者術后第4天并發食管吻合口瘺，護士發現其頸部傷口紅腫、壓痛、唾液從切口外漏，報告醫生后給予拆開頸部切口縫線，用鼻竇內窺鏡檢查發現食道吻合處可見漏口；2例術后10天經口進溫開水加亞甲藍注射液時發現咽瘺，均予加強切口換藥，保持創面的清潔，術腔填塞碘仿紗條以促進肉牙生長。抗感染和對癥支持治療，延長留置胃管至術后1.5個月以上，保證營養攝入，漏口逐漸縮小至閉合，恢復經口進食。

語音訓練：語言訓練是使全喉切除患者恢復喉功能的關鍵［4］，本組30例全喉切除患者，均于手術傷口愈合、進食順利2周后，開始進行語言訓練。①電子喉訓練：本組8例患者經濟條件較好，采用電子喉發音。首先指導患者選擇最佳傳音點，一般位于頸上端兩側、舌骨后位，然后囑患者采用呼吸靠氣管造口，發音講話靠電子喉及咬字器官的口腔、舌頭、唇齒等運動的方法，控制好電源開關與發音起止同步，在拇指按下電源開關的同時，張口發音。初學者訓練，要張大口型，先發“啊”音動作，學會元音后，再練習發輔音。②口型與動作配合的非語言交流訓練：由于本組患者年齡偏大，食管發音訓練成功率低，結合患者的情況，我們采用口型、手勢相配合的非語言交流模式進行訓練。由于訓練需要一個過程，除了護士的正確指導外，更多地需要親人的幫助和配合，因此必須讓患者與家屬理解并接受新的溝通模式。其訓練方法首先讓患者準備鏡子及與日常生活熟悉的事物的文字、圖片，先對著鏡子練習口型，然后再與家屬交流，不相符時以圖片或文字對照，反復練習，護士在旁邊配合指導，對他們成功交流的進步給予肯定和鼓勵。通過訓練，本組22例患者基本能與護士、家屬進行日常生活必要的溝通。

出院指導：①帶管指導：全喉切除術后的患者，需要終身戴氣管套管。護士在患者出院前2天，將氣管切開術后護理常規知識，教會患者及家屬，并教患者練習吹薄紙袋或用塑料管吹杯里的水，讓患者了解今后的呼吸與正常的呼吸通道有所不同，防止異物進入氣管腔。②生活行為指導：鼓勵患者適當進行體育活動，如散步、打太極拳等，向患者講解生活起居應注意的問題，必須保持臥室內空氣清新，通風良好。空氣干燥時可于室內多灑水，以增加濕度，并囑患者盡量少去公共場所和人群集中的地方，注意預防感冒，要多聽音樂、看電視、看報，調節好生活情趣，保證足夠的睡眠。對失眠者可給予少量安眠藥。③復查指導：向患者講解復查的重要性，術后半年內1～2個月復查1次，半年后每3個月復查1次，1年后每半年復查1次。如果出現痰中帶有血絲、呼吸困難、氣管造瘺口有新生物、食物從氣管造瘺口溢出、嗆咳、頸部或局部出現腫塊、氣管套管堵塞或脫落以及異物掉入氣管腔等任何一項癥狀，都必須及時到醫院就診。

參考文獻

1 屠規益.喉癌下咽癌現代理論與臨床.濟南:山東科學技術出版社，2002:464-467.

2 黃國秀.耳鼻喉科惡性腫瘤病人的心理護理.護士進修雜志，2000，15(3):240.

3 江敏霞，黃華蘭.癌癥放療患者心理障礙原因分析和護理.南方護理學報，2004，11(5):49-50.

4 李萍，肖本泓.喉全切術后氣管食管發音術重建的護理.天津護理，2003，12(11):286-287.