有并發癥的高血壓患者如何確定降壓目標

高血壓是嚴重威脅人類健康的心血管疾病。臨床上規定，普通高血壓患者的降壓目標應為140/90毫米汞柱（或以下）。然而，高血壓可引起多種并發癥，同時高血壓患者又常常合并有其他疾病。這些有并癥或合并癥的高血壓患者由于有著不同的生理與病理基礎，其降壓的目標也應與普通高血壓患者略有不同。那么，有并發癥或合并癥的高血壓患者應如何確定降壓目標呢？

一、并發腦卒中的高血壓患者

腦卒中是高血壓的重要并發癥之一。據調查資料顯示，約有60%以上的腦卒中患者有高血壓病史，而且該病的復發率極高，約為3%～5%。臨床研究發現，大多數腦卒中患者經過降壓治療后，都可以將腦卒中的復發幾率降至普通人的水平。因此，最新版本的《中國高血壓防治指南》中規定：有腦血管病史的高血壓患者應將血壓降至140/90 毫米汞柱以下甚至更低。

然而，當缺血性腦卒中急性發作時（尤其是在發病后的一周以內），該病患者體內的血漿皮質醇和兒茶酚胺的水平會明顯升高。這時，該病患者可出現頭痛及精神緊張等顱內壓增高和腦缺氧癥狀，并可由此引起反射性的血壓升高。此時，患者的身體就會對這一系列變化作出生理性的調整。如果急性缺血性腦卒中患者在這一時間段內過多或過快地降血壓，就會加重其腦組織的缺血、缺氧，從而不利于病情的恢復，甚至會引起更為嚴重的后果。因此，急性缺血性腦卒中患者在發病后的一周內，應將血壓維持在160～80/90～105毫米汞柱的范圍內。此類患者的血壓若高于此標準，可在醫生的指導下選用一些作用較弱的降壓藥物進行治療，以達到平穩降壓的目的。

另外，與缺血性腦卒中患者相比出血性腦卒中患者的降壓治療更為復雜。這是因為出血性腦卒中患者的血壓若升得過高，會導致其腦部再次出血或發生活動性出血。而此類患者的血壓若降得過低，則會導致其出現腦缺血。因此，臨床上主張此類患者應將血壓維持（或略高）于出血前的水平，一般以150～160/90～100毫米汞柱為宜。出血性腦卒中患者的血壓若高于此標準，可在降低顱內壓的前提下慎重選用一些作用較為平和的降壓藥進行治療，但2個小時內的降壓值不得超過其總血壓的25%。

需要注意的是，無論是缺血性腦卒中患者還是出血性腦卒中患者，在其病情得到控制后，都應逐步地恢復降壓治療，并最終將血壓控制在140/90毫米汞柱以下。

二、合并有糖尿病的高血壓患者

據調查資料顯示，糖尿病患者發生高血壓的幾率是非糖尿病患者的1.5～2倍。在最新版本的《中國高血壓防治指南》中，已經把高血壓合并糖尿病的危險性與其造成各種靶器官損害的危險性相等同。這是因為高血壓與糖尿病都是引起心血管事件的重要因素，二者同時存在時，對患者的心血管系統具有極大的破壞性。因此，合并有糖尿病的高血壓患者進行積極有效的降壓治療，不但可以降低心血管事件的發生率，還可以避免或延緩某些糖尿病并發癥(如腎小球與腎血管病變)的發生。另外，英國的科學家研究發現，對于合并有糖尿病的高血壓患者來說，進行降壓治療比進行降糖治療更有利于保護心血管系統。

在上述背景下，最新版本的《中國高血壓防治指南》中對合并糖尿病的高血壓患者提出了更為嚴格的降壓目標，即此類患者應將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，或是降至其能夠耐受的最低水平。另外，此類患者在注意降壓的同時還要更加嚴格地控制血糖，以最大限度地保護心腦血管系統。

三、并發腎功能不全的高血壓患者

腎功能不全是高血壓的常見并發癥，也是高血壓致死、致殘的主要原因。這是因為高血壓既可以直接或間接地損害腎臟的功能，又可以使患者原有的腎臟疾病加重。而腎臟疾病可以引起體液調節失衡和血管活性物質代謝障礙，從而反過來加重高血壓病，這就形成了一個惡性循環。目前，雖然還沒有充分的證據證明進行降壓治療可以減低高血壓患者并發腎功能不全的危險性，但進行降壓治療至少可以減少此類患者的腎臟損害。

考慮到上述因素，最新版本的《中國高血壓防治指南》建議此類患者在不影響腎臟血液灌注、不使腎功能惡化的前提下，應將血壓降至130/80毫米汞柱以下。如果此類患者已經存在嚴重的腎功能損害或每天排出的尿蛋白超過1克，則應將血壓降至125/75毫米汞柱以下。需要注意的是，此類患者應盡量選用起效較為緩慢的長效降壓藥進行治療，并在治療的過程中密切檢測腎功能的變化，以防止意外的發生。■

本欄目編輯/秦國權 qin6923@126.com