中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常的研究進(jìn)展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.003

緩慢性心律失常是心血管疾病的常見(jiàn)病證之一，主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。本病多發(fā)于冠心病、心肌炎、高血壓性心臟病、原發(fā)性心肌病等。其臨床特點(diǎn)為心率緩慢和血液動(dòng)力學(xué)改變，能引起一系列臨床癥狀，甚至出現(xiàn)阿斯綜合征、心源性猝死。目前西醫(yī)治療此類心律失常主要是對(duì)癥處理，以抗膽堿能藥物、β-腎上腺素能受體興奮劑為主。常用藥物為阿托品、654-2、異丙腎上腺素等，這些藥物作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)大，不宜長(zhǎng)期服用。嚴(yán)重者需安置人工心臟起搏器，但因其費(fèi)用昂貴，且為有創(chuàng)治療，限制了臨床應(yīng)用。因此，探索安全、有效、無(wú)明顯不良反應(yīng)的中醫(yī)辨證治療方法有重要意義。近年來(lái)，緩慢性心律失常的中醫(yī)辨證治療取得了一些進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

病因病機(jī)

緩慢性心律失常，屬中醫(yī)學(xué)心悸、胸痹、眩暈、遲脈癥范疇，是以持久的脈博緩慢為主，伴有心悸、胸悶、氣短乏力、面色恍白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、甚至?xí)炟实葹樘卣鞯囊活惒∽C。古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)已較系統(tǒng)，如王肯堂《證治準(zhǔn)繩#8226;卷五#8226;悸》中云：“自悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。氣虛者陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，故為悸也。”認(rèn)為上焦陽(yáng)氣不足，心陽(yáng)不振，鼓動(dòng)無(wú)力；下焦陽(yáng)氣虧虛，腎陽(yáng)不足，溫煦無(wú)權(quán)，不能蒸化水液，停聚而為飲，飲邪上犯，心陽(yáng)被抑，因而引起心悸。明確提出心腎陽(yáng)虛是本病的主要病因病機(jī)。

多年來(lái)，許多醫(yī)家根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，提出了不同的病機(jī)學(xué)說(shuō)，對(duì)指導(dǎo)臨床辨證施治提供了依據(jù)。江蘇無(wú)錫已故名醫(yī)吳雅愷認(rèn)為；緩慢性心律失常病位在心，病本于腎。蓋因腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，心脈循行也自然“資始于腎”；腎中真陽(yáng)不足則心陽(yáng)式微，不能溫運(yùn)血脈而呈遲結(jié)之脈。心腎陽(yáng)虛是本病共同的病理基礎(chǔ)，心陽(yáng)不振可致心脈瘀阻；腎陽(yáng)虧虛損及脾陽(yáng)，脾失健運(yùn)，易成痰飲濕滯，因虛致實(shí)，故以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血通脈之法治療本病，取得良效。何紅濤通過(guò)對(duì)100例病人臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患者多表現(xiàn)為面色蒼白、心悸氣短、胸悶乏力等，中醫(yī)辨癥為陽(yáng)氣虛弱、心血瘀阻，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。陳一清指出，虛損涉及氣、血、陰、陽(yáng)，其中以心氣虛最為常見(jiàn)。且心氣虛發(fā)展有四種趨勢(shì)：一是傷及心陽(yáng)導(dǎo)致心陽(yáng)虛衰，進(jìn)一步發(fā)展為心腎陽(yáng)虛；二是心氣不能化氣生血，導(dǎo)致心的氣陰兩虛；三是陽(yáng)損日久及陰，后期出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛；四是導(dǎo)致瘀血、痰濁、氣滯、水停等實(shí)邪叢生，進(jìn)而又因?qū)嵵绿摗⑿纬蓯盒匝h(huán)。其中，痰濕阻絡(luò)是本病又一重要病機(jī)。楊達(dá)等已從血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)中得到證據(jù)，并指出本病經(jīng)用活血化瘀中藥治療后使血液黏稠度得到了改善，從而使心率明顯提高。

治 療

中藥復(fù)方治療：①辨證分型論治：對(duì)緩慢性心律失常的治療，大多醫(yī)家以其病因或病理機(jī)制為立法依據(jù)，本著辨證求因、審因論治的原則組方。心腎陽(yáng)虛者以溫陽(yáng)益氣、活血通絡(luò)為法，方用麻黃附子細(xì)辛湯合四君子湯加減；氣虛血瘀者以益氣活血、溫經(jīng)活絡(luò)為法，方用麻黃附子細(xì)辛湯合四君子、血府逐瘀湯加減；氣陰兩虛者以益氣滋陰、養(yǎng)血和營(yíng)為法，方用生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。②經(jīng)方加減治療：以一首經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)，結(jié)合辨證或辨病加減化裁是臨床組方的重要形式之一，臨床中應(yīng)用廣泛，效果顯著。治療本病以麻黃附子細(xì)辛湯、生脈散、參附湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、炙甘草湯等使用較多。其中最常用的首推麻黃附子細(xì)辛湯，此方集中體現(xiàn)了溫陽(yáng)益氣的治療大法。③自擬方治療。張捷以升率湯治療該病30例，藥用制附子、五味子、人參、當(dāng)歸、麥冬、玉竹、黃芪、丹參、細(xì)辛、炙甘草，顯效14例，有效11例，無(wú)效5例，總有效率為83.33%。胡水勛等以通陽(yáng)復(fù)脈湯治療緩慢性心律失常42例，藥用紅參、熟附子、黃芪、桂枝、三七、毛冬青，治愈13例、顯效18例、有效7例、無(wú)效4例，總有效率為90.74%。高嵩山等以心率升湯治療緩慢性心律失常43例，藥用紅參粉、炙附子、桂枝、葛根、茯苓、五味子、細(xì)辛、三七粉、赤芍、當(dāng)歸、川芎、仙茅，顯效22例、有效15例、無(wú)效6例，總有效率為86%。楊艷華等以益氣通心湯治療緩慢性心律失常60例，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、桂枝、丹參、磁石、赤藥、炙甘草，顯效15例、有效35例、無(wú)效10例，總有效率為88.3%。

中成藥治療：①注射劑：臨床常用的中藥注射劑有參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液。蘇大宇等運(yùn)用參附注射液治療老年緩慢性心律失常62例，分析發(fā)現(xiàn)參附注射液可以改善緩慢性心律失常癥狀、明顯提高心率、改善心電圖。蔣家祥用參麥注射液治療緩慢性心律失常72例，其中竇性心動(dòng)過(guò)緩38例，房室傳導(dǎo)阻滯34例，總有效率為86%。其中竇緩及Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯療效較好，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯療效欠佳。黃新梅以生脈注射液治療緩慢性心律失常80例，取得了較好療效。并提出生脈注射液抗心律失常作用在于改善心肌缺血后冠脈血流量，抑制了心肌K+-Na+-ATP酶的活性，改善了心臟生理功能，從而增加了心肌生物電的穩(wěn)定性。劉仲用黃芪注射液治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征32例，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)對(duì)缺血缺氧心肌的保護(hù)作用和血管擴(kuò)張作用，調(diào)整血壓血流，控制動(dòng)脈硬化，保證了竇房結(jié)及其周圍神經(jīng)和心肌正常電活動(dòng)，使竇房結(jié)的功能得以恢復(fù)。②口服藥：廖林峰用心寶丸（主要由洋金花、鹿茸、肉桂、三七等制成）治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，臨床觀察表明該藥可增加冠脈流量，降低心肌氧耗，加快心率，并有抗心律失常及改善微循環(huán)之作用。陳建忠應(yīng)用升率合劑（附子、紅參、麻黃、當(dāng)歸、麥門冬、細(xì)辛、丹參、郁金、炙甘草、澤瀉）治療緩慢性心律失常45例（包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征29例、房室傳導(dǎo)阻滯16例），證實(shí)升率合劑能改善竇房結(jié)及房室交界區(qū)功能，提高竇性心率或交界區(qū)逸搏心率，加快竇房及房室傳導(dǎo)，使臨床癥狀改善率在80%以上。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)廣大中醫(yī)學(xué)者對(duì)緩慢性心律失常的病因病機(jī)及治療做了大量有益的工作，整理挖掘并篩選出了不少方藥、成藥、具有良好的抗心律失常作用，顯示出了中醫(yī)藥治療本病具有其自身的特點(diǎn)和巨大的優(yōu)勢(shì)及潛力。中醫(yī)治療本病注重整體調(diào)節(jié)，辨病與辨證相結(jié)合，多采用扶正固本，標(biāo)本兼治的方法進(jìn)行論治，在提高心率的同時(shí)，臨床癥狀有明顯改善，從而提高了患者的生存質(zhì)量。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，治療本病的溫陽(yáng)補(bǔ)腎、益氣活血化瘀等藥物，大多具有增強(qiáng)心肌收縮力、加快心率、提高竇房結(jié)自律性、增加冠脈血流量、降低血黏稠度、改善微循環(huán)等作用。與西藥相比，抗心律失常中藥價(jià)格低廉、天然、無(wú)或低毒不良反應(yīng)，便于長(zhǎng)期服用，且停藥后療效持久，很少發(fā)生致心律失常作用，極大豐富了心律失常的臨床治療方法和價(jià)值，展示了良好的應(yīng)用前景。

目前，對(duì)該病的中醫(yī)研究雖然取得了很大的進(jìn)展，但也存在著不容忽視的一些問(wèn)題，譬如：對(duì)緩慢性心律失常缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，許多療效判定標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)緊性、科學(xué)性缺乏客觀指標(biāo)，國(guó)內(nèi)的臨床研究普遍缺乏前瞻性、大樣本的觀察，對(duì)藥物的作用部位也不十分明確，有待于將中醫(yī)臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的電生理檢查等方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)制定統(tǒng)一的療效指標(biāo)。再者受劑型的限制，中醫(yī)對(duì)緩慢性心律失常的急癥、危癥、重癥治療方面的研究極其有限，需進(jìn)一步深入臨床研究和探索。

有鑒于此，筆者認(rèn)為應(yīng)開(kāi)拓思路，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的整體觀念出發(fā)，完整系統(tǒng)地闡述此類疾病的病因病機(jī)和辨證論治標(biāo)準(zhǔn)；制定既有西醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)，又有中醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)的中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲法的基本原則設(shè)計(jì)研究，提高結(jié)論的可靠性；注意對(duì)有效方藥進(jìn)行較大規(guī)模的多中心試驗(yàn)，并長(zhǎng)時(shí)期隨訪，并注意觀察中藥應(yīng)用后可能發(fā)生的不良反應(yīng)及嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生。以便篩選出高效、低毒、重復(fù)性高、針對(duì)性強(qiáng)的中藥。中醫(yī)藥治療雖以辨證論治為主，但應(yīng)注意改進(jìn)劑型，并將中藥有效成分制成針劑、片劑、滴丸、控釋片、口服液、氣霧劑等廣泛應(yīng)用于臨床，以便于患者服用和救治心律失常的急癥、重癥。

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