應用強化訓練治療腦卒中上肢癱患者６２例臨床觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.012

腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復遠比下肢功能的恢復困難和緩慢，許多腦卒中偏癱患者在病情穩定出院時出現不同程度的失用綜合征和誤用綜合征，嚴重地影響患者回歸。本研究根據腦卒中偏癱患者上肢功能恢復的規律，通過對腦卒中后偏癱患者上肢功能的強化訓練，并采用上肢功能評分(Fugl-Meyer assessment，FMA)法、簡易手功能檢查(simple testfor evauating hand function，STEF)對其效果進行比較研究，探討強化訓練對腦卒中患者偏癱上肢運動功能恢復的影響。

資料與方法

一般資料：選擇2005年3月～2007年12月第1次發病，經顱腦CT或MRI確診，并在發病當天住院治療的腦卒中偏癱患者。入選的所有患者生命體征穩定，上肢無骨關節疾患，認知功能正常并能正確反映訓練的疲勞程度。62例患者隨機分為治療組和對照組。治療組32例，男25例，女7例；平均年齡37±8.5歲；病程5～26天；左側偏癱18例，右側偏癱14例；腦出血20例，腦梗死12例。對照組30例，男25例，女5例；平均年齡43±6.5歲；病程7～29天；左側偏癱16例，右側偏癱14例；腦出血20例；腦梗死10例。兩組患者在性別、年齡、發病情況等方面差異均無顯著性。

治療方法：兩組患者均接受常規藥物治療。

對照組：①訓練⑴：限制對側肢體活動誘發患側活動能力：夾板固定對側肘關節，并用塞有填充材料的手套限制對側手使用。刺激患側：在治療師協助下雙手共同做各方向運動。②訓練⑵：用PNF技術訓練偏癱側上肢。③訓練⑶：運動再學習訓練：限制對側活動，治療師將患者認為最需要的日常生活活動分成最單一方向的運動，讓患者逐一訓練并給予正確的反饋和鼓勵，40分鐘/日。20次為1個療程。

治療組：除采用對照組的訓練方法，同時增加強化訓練，每天給患者制定的訓練時間由原來的40分鐘/日增加至6～8小時。訓練強度：鼓勵患者不間斷地訓練。治療師根據患者的體能制定運動的頻率。患者心率控制：不高出170-年齡(歲)的10%為準。注意觀察患者的面部表情，發現異常即休息，總訓練強度以經過一晚休息后，第2天早上不疲勞及無其他不適為原則。時期不同，治療的原則和所要達到的目標也不同。訓練在弛緩期、痙攣期、相對恢復期進行。軟癱期：訓練時間為：訓練⑴占總訓練時間(6小時)的30%，訓練⑵占總訓練時間的50%，訓練⑶占總訓練時間的20%。痙攣期：訓練⑴占訓練總時間(6～8小時)15%，訓練⑵占總訓練時間20%，訓練⑶占總訓練時間70%。注意：嚴格培訓家屬參與康復訓練。以家屬作業的形式布置患者訓練，讓家屬做好患者訓練記錄，以確保強化訓練的順利實施。

評定方法：治療前后由專人進行評定。采用FMA法評定上肢運動功能(上肢運動總積分為66分)；簡易手功能檢查STEF(總積分為100分)。

統計學分析：所有數據均通過SPSS10.0統計軟件包處理。

結 果

治療前后兩組患者各項指標評定結果差異無顯著性(P＞0.05)，經4個療程治療后，2組FMA及STEF評分與治療前比較有所提高(P＜0.05)，且治療組評分的增加明顯高于對照組(P＜0.05)(表1)。

治療前后比較P＜0.05，治療組與對照組比較P＜0.05

討 論

腦卒中臨床表現以猝然昏撲、不省人事或突然發生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風包括缺血性中風、出血性中風、高血壓腦病和血管性癡呆四大類。

腦卒中偏癱患者上肢恢復很困難，據報道腦卒中存活者75%的患者有上肢功能障礙。早期偏癱側肢體缺乏有效刺激可使偏癱肢體失用傾向獲得強化，導致習得性失用、誤用形成并長期存在，嚴重地影響患側上肢功能的恢復。人類在大量的實踐過程中，形成了發達的大腦及眾多的腦內聯絡系統，使得各種功能\"程序\"化，活動變得隨意而自然。腦卒中后中樞性運動抑制系統的作用消弱或喪失，隨時間推移和環境的各種刺激使皮質下中樞的功能釋放，造成腦卒中患者從軟癱到異常姿勢模式的形成，因此，患者必須集中經過反復的實踐，實習獲得運動指令下傳到腦干、脊髓，引起相應的運動。功能訓練是偏癱患者肢體運動功能恢復極為重要的外部因素之一。以神經促進技術為主，首先促進患者上肢粗大運動的恢復，再促進精細運動的恢復，讓患者用患肢做一項剛剛超過現有運動能力的動作或接近這一行為的目標，患者在這一訓練過程中要付出相當大的努力和無數次的重復才能完成。當完成這一項活動后繼續增加活動的難度，循序漸進地提高運動能力。實驗證明重復使用和強化訓練引起控制患肢對側皮質代表區擴大和同側皮質的募集，導致功能依賴性皮質重組。本研究表明，治療組的強化訓練使上肢功能及手部功能均明顯優于對照組(P＜0.05)(見表1)。治療師有針對性地根據患者的病情設計出符合神經促進技術并適合患者能力的任務，即對患者上肢的運動強度及運動時間進行強化訓練，可顯著促進腦卒中偏癱患者上肢的運動功能及手功能恢復。同時，指導家屬參與康復訓練，保證了腦卒中偏癱患者康復訓練的安全性、長期性和實用性，并在一定程度上減輕了患者家屬的經濟負擔。

結論：對腦卒中偏癱患側上肢強化訓練能最大限度地克服患者的習得性失用、誤用，提高患側上肢的運動功能。強化訓練的作用是毋庸置疑的，但由于本研究觀察的病例數較少且觀察例中排除了昏迷、失語及認知障礙的患者，因此，強化訓練對這些病例的治療效果有待進一步研究。