高血壓腦室內(nèi)出血１４６例治療體會(huì)

摘 要 目的：探討高血壓腦室內(nèi)出血的有效治療辦法。方法：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺置管引流，尿激酶腦室內(nèi)灌洗，術(shù)后第2天開(kāi)始行腰穿腦脊液置換。結(jié)果：146例采用本法治療，存活108 例（74%），死亡 38 例（26%）。結(jié)論：應(yīng)用此療法，能明顯降低死亡率，提高生存率。

關(guān)鍵詞 高血壓腦室內(nèi)出血 側(cè)腦室外引流 腦脊液置換

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.014

2000年5月～2006 年5月我科收治146例高血壓腦室內(nèi)出血，其中血腫破入單側(cè)腦室54例，破入雙側(cè)腦室60例，四個(gè)腦室32例。經(jīng)側(cè)腦室外引流并腰穿腦脊液置換，取得較好的療效。

資料與方法

一般資料：本組患者146例，男97例，女49例；年齡32～68歲，平均52.2歲。手術(shù)時(shí)機(jī)均為出血后12～24小時(shí)。

高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)［1］。

高血壓腦室內(nèi)出血手術(shù)方法的選擇：①出血位于側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室，有意識(shí)障礙，行單側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)；②出血位于丘腦、橋腦、基底節(jié)區(qū)破入腦室，原發(fā)出血灶占位效應(yīng)不明顯，行單側(cè)腦室外引流術(shù)； ③出血位于丘腦、基底節(jié)區(qū)破入腦室，原發(fā)出血灶占位效應(yīng)明顯，行血腫腔置管引流術(shù)加側(cè)腦室外引流術(shù)；④腦室內(nèi)出血表現(xiàn)為腦室鑄形，行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。

治療方法：①入院后除按常規(guī)的高血壓腦出血方法處理外，均在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，并置管持續(xù)外引流；對(duì)原發(fā)出血灶占位效應(yīng)明顯者選擇最近點(diǎn)，加行血腫腔置管引流術(shù)。在24小時(shí)內(nèi)置低位引流，以后根據(jù)情況將引流管抬高于側(cè)腦室水平10～15cm。一般引流物肉眼觀察無(wú)血性液，呈淺黃色、透亮，CT提示腦室不大，無(wú)高密度影，夾管1～2天后無(wú)顱高壓癥狀即可拔除引流管。但引流管一般放置時(shí)間不超過(guò)7天。②術(shù)后6～8小時(shí)開(kāi)始向引流管內(nèi)注入尿激酶每次2萬(wàn)U、5～8ml生理鹽水，1～2次/日；注入尿激酶后閉管2小時(shí)，后放開(kāi)引流。③術(shù)后第2天在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下開(kāi)始腰穿，進(jìn)行腦脊液置換。第1次腰穿放出血性腦脊液10ml左右，注入等量的無(wú)菌空氣（用8～10層無(wú)菌紗布過(guò)濾的空氣），以后每次放出量逐漸增多，一般在20ml左右，并注入等量的無(wú)菌空氣，直至腦脊液清亮為止。

結(jié) 果

146例采用本方法治療，存活108例，占74%；死亡38例，占26%。且于術(shù)后1～3天內(nèi)均行CT復(fù)查，血腫明顯減少127例。按照（GOS）標(biāo)準(zhǔn)分類評(píng)分［2］，良好48例，中殘51例，重殘9例，死亡38例。

討 論

高血壓腦出血破入腦室，尤其是伴有第三、四腦室梗阻者，病情變化快，易危及生命，死亡率高。血腫腔及腦室外引流后，既能迅速而有效地緩解高顱壓恢復(fù)腦脊液循環(huán)，又能減少血液對(duì)腦室的刺激，進(jìn)而減少了血管痙攣的發(fā)生。因此盡早清除腦室內(nèi)積血，保持腦脊液的循環(huán)通暢，改善腦微循環(huán)是治療的關(guān)鍵。

由于出血破入腦室后，血液常沉積于三、四腦室和側(cè)腦室下角，同時(shí)會(huì)彌散于蛛網(wǎng)膜下腔，單純腦室外引流加尿激酶灌洗，雖然能引流出腦室內(nèi)的血性腦脊液，也能有效地緩解高顱壓，起到一定的治療目的，但是對(duì)于進(jìn)入第三、四腦室以及已經(jīng)到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔的血液卻起不到很好的作用。同時(shí)，腦室內(nèi)出血患者的轉(zhuǎn)歸與其并發(fā)癥有直接的聯(lián)系，而這些并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度則與血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留的時(shí)間密切相關(guān)。大量研究結(jié)果顯示，主要是腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔積血中的血小板釋放大量的5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等多種活性物質(zhì)［3］致全腦血管痙攣，隨后積血中釋放的氧血紅蛋白導(dǎo)致血管持續(xù)痙攣，長(zhǎng)時(shí)間的血管痙攣必然導(dǎo)致腦組織發(fā)生嚴(yán)重缺血甚至引起腦梗死。出血后血細(xì)胞細(xì)胞碎片等對(duì)第四腦室諸孔的堵塞，纖維蛋白、血紅蛋白及活性物質(zhì)對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，均會(huì)影響腦脊液的吸收和循環(huán)，加之蛛網(wǎng)膜下腔積血刺激腦膜引起腦膜的輕度炎癥反應(yīng)及腦水腫，繼而可發(fā)生腦膜粘連，最終形成腦積水［4，5］，甚至腦疝形成。

因此，能否盡早清除腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔中的積血，是腦室內(nèi)出血治療成敗的關(guān)鍵。普通藥物治療對(duì)清除積血無(wú)直接作用，側(cè)腦室外引流術(shù)只能對(duì)部分病例起到根除病因及緩解顱壓的作用。腦脊液置換術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能比較迅速地稀釋并清除腦脊液中的血性物質(zhì)，從而預(yù)防和減輕血性物質(zhì)及其降解產(chǎn)物對(duì)腦膜和血管的刺激。對(duì)于腦室鑄型的患者，腦脊液置換可加快清除第三、四腦室及導(dǎo)水管內(nèi)的血液，使得全腦室系統(tǒng)早日暢通。

我們?cè)趯?shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，使用無(wú)菌空氣進(jìn)行腦脊液置換比生理鹽水更為有效，這是因?yàn)榭諝饽軌虼碳っ}絡(luò)叢產(chǎn)生更多的腦脊液，從而使血液進(jìn)一步被稀釋而有利于排出；此外也因?yàn)榭諝飧子谖铡＿@樣有利于凈化蛛網(wǎng)膜顆粒，從而有效地預(yù)防梗阻性和交通性腦積水。

參考文獻(xiàn)

1 中華神經(jīng)學(xué)會(huì).各種腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)外科雜志，1996:29(6):379.

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4 薛彥忠，郝培來(lái)，張傳汶.蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期病因?qū)W診斷和治療.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，37(5):312-314.

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