氯沙坦對腎病綜合征的降尿蛋白作用臨床觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.017

腎病綜合征是一組由多種不同病理類型的腎小球疾病所引起臨床表現，蛋白尿是影響慢性腎小球疾病預后的獨立危險因素，降低患者的蛋白尿水平是延緩腎功能惡化進展的重要措施之一，已有大規模臨床試驗證實，氯沙坦對Ⅰ型糖尿病腎病患者具有獨立于其降壓作用之外的腎臟保護作用，然而，此類藥物對腎病綜合征是否具有降低尿蛋白作用尚缺乏臨床研究資料。我們對此進行了觀察，現報告如下。

資料與方法

一般資料：入組標準：門診或住院患者，根據診斷標準，符合腎病綜合征診斷［1］，并除外糖尿病腎病及活動性狼瘡性腎炎，符合下述標準：①年齡14～65歲。②性別、民族不限。③尿蛋白≥3.5g/日。④scr≤132.6μmol/L。⑤從未用過糖皮質激素或（和）免疫抑制劑。經本人知情同意后進入試驗觀察。

觀察對象：來源于2003～2006我院收治的腎病綜合征患者共23例，其中完成觀察且資料完整者共15例，先后有4例退出，退出原因包擴嚴重血栓栓塞性疾病1例，合并感染，腹瀉、急性腎小球壞死1例，失診2例。資料完整的19例中，男8例，女11例，平均年齡37.7±15.6歲，所有病例入組時腎功能均正常。

排除標準包括：①有其他原發性或惡性高血壓病史。②曾對任何一種ARB類藥物過敏。③妊娠或哺乳期。④有明顯肝臟損害。⑤單側或雙側腎動脈狹窄。⑥各種原因不能完成試驗全過程。

退出標準包括：①用藥期間由于嚴重合并癥（如血栓栓塞、嚴重感染或電解質紊亂。②用藥過程中血清肌酐水平較治療前基礎水平增高達50%以上且持續2周呈下降趨勢。③無法控制的高血壓大于17.3/11kPa，持續3天以上，和因藥物不良反應不能堅持用藥。

觀察方法：觀察期間要求病人體力活動度，攝入蛋白質及食鹽量保持基本穩定，持續口腔氯沙坦比（50mg/日）治療不佳，于3個月后加至100mg/日，所有病人每周至少測血壓2次，每2～4周（半年后每1～2個月）進行體檢，復查24小時尿蛋白定量，腎功能（scr、ccr）、肝功能，電解質，血脂等生化指標，至少觀察3個月(以下簡稱短期觀察)，有8例病人繼續觀察至12個月（以下簡稱長期觀察）

療效判定標準：根據治療后尿蛋白變化程度。①顯效：療程結束時尿蛋白下降≥50%。②有效：療程結束時尿蛋白定量下降25%～50%。③無效：療程結束時尿蛋白定量下降﹤25%或反而增加。

統計學方法：將治療前的尿蛋白基礎值設為1，計算治療后不同時間的尿蛋白下降比率，所有數據比用均數±標準差（X±S）表示在SPSS10.0統計軟件中用單因素方差分析進行系統分析。

結 果

氯沙坦對蛋白尿的影響：治療3個月后，19例中顯效6例，有效7例，無效6例，總有效率為68.5%；有效病例的尿蛋白量（2.14±0.09g/日）明顯下降，與治療前相比P<0.01，平均下降幅度50.73%；有8例病人應用氯沙坦治療12個月，其中3例，用藥量達100mg/日，間斷1～3個月后又恢復至50mg/日，這8例患者在治療3個月時降尿蛋白的總有效率為55%，尿蛋白量平均下降26.8%，治療12個月后總有效率進一步提高到100%，尿蛋白量平均為2.13±0.84g/日，與治療前4.06±1.39g/日相比P<0.05，下降幅度達60.1%。

氯沙坦對肌酐清除率的影響：本組全部患者治療前的肌酐清除率均在正常水平。10例患者用藥過程中肌酐清除率均稍有升高，另9例患者在治療1個月后肌酐清除率較前下降，下降幅度大于30%4例，小于30%5例，均未超過50%，繼續用藥過程中，上述患者的肌酐清除率在治療3個月后再出現進一步下降，且有所回升，繼續治療至半年以上其水平基本保持在正常值范圍內。

對血壓的影響：所有病人入選時，血壓控制良好，平均為16.10/10.00kPa。治療前有4例應用降壓藥，2例停用原降壓藥，1例停用β 受休阻滯劑和ɑ受體阻滯劑，僅需應用吲達帕安。整個觀察過程中所有病人血壓控制平穩，治療后與治療前相比血壓無變化。

氯沙坦治療的不良反應：本組治療中未見明顯藥物不良反應，個別患者于開始用藥時偶有乏力、頭暈不適，繼續用藥后上述癥狀可完全消失，并不影響治療，此外氯沙坦治療后對患者的血常規、肝功能、血糖、血脂及電解質（包括血清鉀、鈉、氯）水平均無明顯影響。

討 論

近年來的大量研究表明，ARB具有非血流動力學、非血壓依賴性的降尿蛋白和腎臟保護作用。臨床研究已證實ARB對糖尿病腎病患者確實有獨立于降壓作用以外的降尿蛋白的作用［2］，但對腎病綜合征患者是否亦有類似的作用缺乏臨床研究資料。我們對血壓降至正常范圍、腎功能正常的腎病患者應用氯沙坦治療，結果顯示其確有明顯的降尿蛋白的作用。

ARB的降尿蛋白、腎臟保護療效可能與用藥劑量和時間相關，以往文獻報道：ARB類藥物與ACEI類藥物同樣可能引起一過性肌酐清除率下降、高血鉀等不良反應，是影響此類藥物臨床應用的主要原因之一。我們的觀察結果顯示，對于腎功能正常的病人，小劑量氯沙坦對腎小球濾過率無明顯影響，僅33%病人于治療后第1個月ccr輕度下降，下降幅度不超過30%，不影響連續用藥，在繼續用藥過程中這些患者的ccr可有所恢復，并保持在正常范圍內。此外，氯沙坦對本組腎功能正常患者的血鉀水平、肝功能、血象等均無影響，無明顯不良反應。所有患者均可支持用藥，具有良好耐受性。

總之，小劑量氯沙坦對腎病綜合征患者有明確減低尿蛋白作用，隨著治療時間的延長其作用更加顯著，其應用安全性好，無明顯不良反應。

參考文獻

1 內科學.第6版.北京:人民衛生出版社:508.

2 Nelsno Eb Harm Sc，Goldberg m，et al.Clinical profile of the first angiotensin Iireceptor antagonists.In:laragn J.H.ed，Hyperten-sion:patnop hysiology， Diagnosis，and Management，2nd ed.New York:Raven Press，1995:2895.