小骨窗經側裂－島葉入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.019

資料與方法

一般資料：2003年7月～2007年11月我們應用小骨窗經側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血58例，男36例，女22例；年齡30～76歲，平均56.7歲。有高血壓病史46例，有糖尿病史10例。術前意識狀態：神志清醒4例，神志朦朧16例，淺昏迷26例，昏迷12例。格拉斯哥評分（GCS）計分：≥13分6例，9～12分38例，6～8分14例。錐體束征陽性42例，雙側錐體束征陽性10例。出血部位和出血量：經CT掃描出血部位均位于基底節區，左側26例，右側32例，出血破入腦室15例。出血量：30～50ml 31例，51～80ml 22例，＞80ml 5例。

手術方法：插管全麻，CT定位。耳屏前1cm，再向上4～5cm，向前拐4～5cm，形成小拐杖切口，用后顱窩牽開器牽開，骨窗約3.5cm×3.5cm，咬除部分蝶骨脊。先在顳部硬膜切一小口，用腦穿針穿刺抽出部分血腫減壓后，再弧形剪開硬膜并縫吊于顱底側。然后在顯微鏡下自側裂中部靠近額葉側剪開蛛網膜，解剖側裂長約2.5cm，切開島葉皮層長1～1.5cm，再向內側分離進入血腫腔，在顯微鏡下由淺入深逐步清除血腫。破裂的豆紋動脈用雙極電凝止血，對滲血部位僅用明膠海綿壓迫止血即可。與血腫壁緊密粘連的小血塊不必強行清除。血腫腔隙大，腦壓回降明顯，血腫腔內置多孔硅膠管引流，術后5～7天拔管，繼發腦室內出血者可行額角穿刺引流。

結 果

術后第1天復查頭部CT示：血腫清除＞90%者53例，其余5例＜80%。術后存活50例，死亡8例，其中死于再出血1例，嚴重肺部感染2例，腎功能衰竭2例，多臟器功能衰竭3例。發病后7小時內（超早期）手術28例，死亡1例；大于7小時手術30例，死亡7例。存活的50例在術后6個月根據GOS評分：恢復良好21例，中殘18例，重殘8例，植物生存2例，死亡1例。

討 論

高血壓腦出血的病死率和致殘率均較高，基底節是高血壓腦出血最常見部位，約占70%，常為豆紋動脈破裂出血。我們采用小骨窗經側裂-島葉入路治療高血壓基底節區腦出血，通過利用外側裂－腦的自然縫隙和顯微外科技術，在島葉無血管區切開皮層進入血腫腔，對腦組織損傷小，術后創傷性腦水腫較輕，血腫清除徹底，療效好，恢復快。徹底清除血腫的同時對出血部位顯露清楚，利于嚴密止血，防止了血腫壁液化或血壓增高導致再出血，使死亡率和致殘率顯著降低。術中發現出血點多位于血腫的前部，為豆紋動脈破裂出血所致，而島葉皮質距基底節較近，經島葉入路容易到血腫區，在顯微鏡下容易找到并電凝出血血管，有利于徹底止血。術畢于血腫腔內常規放置腦室引流管，一方面是為了引流血性腦脊液，以減輕對腦組織的繼發損傷；另一方面，若術后殘余血腫量較大或術后再出血，可經引流管注入尿激酶引流血腫，避免了再次開顱清除血腫。

小骨窗經側裂-島葉入路手術時應避免損傷大腦中動脈、引流靜脈及內外側豆紋動脈，以免引起相應部位的腦梗死。手術操作一定要輕柔，牽拉腦組織要采用間斷牽拉法，即每牽拉15～20分鐘，間歇3～5分鐘，防止腦組織牽拉性損傷。在顯微鏡良好照明下，保護好側裂血管和血腫內囊側腦組織，弱電流雙極電凝出血血管，并不斷用生理鹽水沖洗降溫，防止重要結構的熱損傷，在清除血腫時吸引器的吸力不宜過大，以免引起血腫壁新的損傷和出血，導致相應的神經功能障礙。

對高血壓腦出血，大多數學者推崇在發病后7小時內超早期手術，主要是因為高血壓腦出血在發病20～30分鐘形成血腫，1～2小時達高峰，6～7小時逐漸停止，且80%的血腫擴大均在6小時內，與腦出血后血壓過高、頻繁嘔吐、呼吸道梗阻、過度脫水等有關。7小時后血腫周圍腦組織開始出現水腫、壞死和出血，而且隨著時間的延長而加重。在發病7小時內及時手術徹底清除血腫，降低顱內壓，恢復受損神經元的功能，有助于減少毒性生物活性物質以及其他炎性反應介質對周圍腦組織的損傷，終止或減輕繼發性病理變化，尤其對血腫周圍半暗帶區神經功能有保護和改善作用，是提高搶救成功率，減少并發癥、后遺癥和改善預后的關鍵。另外，超早期手術還可以有效防止再出血，降低死亡率。

術后的強化治療：術后再出血，肺部感染及惡性高血壓是導致死亡的主要原因。術后控制好血壓非常重要，一般血壓維持在160/90mmHg，收縮壓維持在術前基礎血壓的2/3較為理想。若血壓不能過低，腦血流量將隨著腦灌注壓的下降呈線性減少，最終導致腦缺血梗死；血壓過高，特別是舒張壓＞90mmHg，可引起顱內再出血。同時應用脫水降顱壓藥物及其他降壓措施。術后全部進入神經監護室（NICU）系統監測，嚴密觀察瞳孔及顱內壓，一旦神志惡化，立即行CT掃描確定是否再出血。早期行氣管切開術，達到充分供氧，有助于痰的排出，解除氣道的阻力。按細菌培養及藥敏結果選擇有效抗生素。術后應注意防治并發癥及維持水、電解質平衡，盡早行高壓氧治療、康復鍛煉等，以減少后遺癥及提高生活質量。

總之，小骨窗經側裂-島葉入路顯微手術是治療高血壓基底節腦出血安全有效的方法，具有對腦組織損傷小、血腫清除率高、止血徹底、神經功能恢復好、不用植骨等優點。但手術操作技術要求較高，臨床上應根據不同的病情采取不同的手術方法。

參考文獻

1 Tǘe U，Yasargil MG，AL-Mefty O，et al.Arteries of the insula.J Neurosurg，2000，92:676-687.

2 Rhoton AL Jr.The supratentorial arteries.Neurosurgery，2002，51(4Suppl):S53-S120.

3 趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:864-870.

4 楊曉明，冀兵，菜穎琦，等.超早期微創傷顯微外科治療高血壓腦出血.中華神經外科，2003，19:312-314.