ＰＰＨ術式的臨床應用

摘 要 目的：探討PPH手術與傳統的Miligan-Morgan手術比較所具有的優越性。方法：對2005年3月～2007年12月126例痔病患者隨機采用以上兩種術式，兩組患者在年齡、性別以及疾病程度上沒有明顯差異。結果：這項新技術痛苦小，恢復快，并發癥少。結論：PPH手術應用須嚴格掌握好它的適應證、禁忌證，不能完全取代Miligan-Morgan手術。

關鍵詞 痔病 手術 PPH

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.021

根據“肛墊下移學說“這一新理念，1998年美國醫生Longo研發開展了痔上黏膜環切吻（釘）合術，簡稱PPH手術。其含義是：在脫垂內痔的上方近內痔上緣的地方環行切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對遠近端的黏膜進行吻合，使脫垂的內痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂；同時由于位于黏膜下層的痔上動脈被切斷，術后痔的血供減少，痔體趨于變小，從而達到治療痔病的目的。這項新技術與傳統術式相比，痛苦小，恢復快，并發癥少。我院2005年3月～2007年12月共收治住院治療痔病患者126例，其中采用PPH術式治療66例（1組），其余60例（2組）患者采用Miligan-Morgan術式（2組），現報告如下。

資料與方法

一般資料：1組66例患者中，男50例，女16例；年齡17～74歲，以35～55歲居多。多為混合痔Ⅲ～Ⅳ期，個別有內痔Ⅱ期便血較多者。其中合并低位肛瘺者2例，合并肛裂者2例，合并直腸前突者2例，合并直腸內脫垂者3例，合并貧血者3例，合并直腸炎者5例。兩組患者在年齡、性別以及疾病程度上沒有明顯差異。兩組病人大多數有長期吸煙、飲酒、久蹲廁所排便等不良習慣。

方法：術前口服腸道抗生素及緩瀉劑2～3天，術晨清潔灌腸或術前晚上口服瀉藥清潔腸道。采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，取截石位，術區肛管直腸常規碘伏消毒，1組四指擴肛后置入透明肛鏡，并與肛周皮膚縫合固定，半弧肛鏡下，距齒狀線2.5至4cm做荷包縫合1個或2個，兩個荷包距離0.5～1cm，采用痔上黏膜環切吻合器切除痔上黏膜2～4cm，如外痔較大，上提不理想者，取小切口剝離切除外痔，手術時間15～20分鐘。2組V形切口切開皮膚及皮下組織，并分離至齒線上0.5～1.0cm，8字縫扎后剪去多余痔組織，切除不超過3個痔核，手術時間30～40分鐘。兩組術后進半流食2～3天，應用抗生素預防感染3～5天。

結 果

兩組126例患者術后、便后腫物脫出、便血癥狀均得到改善，從表1中可以看到，1組病人在住院天數、手術時間、疼痛持續時間、恢復工作時間上明顯優于2組。1組病人術后疼痛輕微，并發癥少，其中1例術后24小時出現便血，量約200ml，肛門鏡檢查見吻合口局部有滲血，經壓迫止血治療好轉；1例合并環狀纖維結締組織外痔，術后外痔仍然存在，但便血癥狀消失。有2例手術后出現大便次數增多，每日4～5次，便意感強，囑病人排便后溫水坐浴，練習提肛，隨訪1～2個月后癥狀消失。術后發生尿潴留者11例，經過留置導尿1～2天后均可自行排尿。2組患者術后疼痛持續時間長，需用長期鎮痛藥治療，不敢排便，發生尿潴留12例，肛門狹窄、排便困難5例，便血5例。見表1。

討 論

PPH手術作為近年來我國引進的新技術，與傳統的術式Miligan-Morgan手術相比，操作簡單，手術時間短10～20分鐘，近似微創手術，使肛墊上提復位，恢復了肛管區的正常解剖結構，使盆底肌群逐漸恢復至正常，對肛門功能幾乎無影響［1］。術后恢復快，無肛門狹窄、排便困難等并發癥發生。但應用時須嚴格掌握其適應證、禁忌證，Longo認為PPH適合于Ⅲ～Ⅳ度脫垂性環痔。Luigi maria將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內痔或合并肛裂和低位肛瘺的患者均納入研究，取得了良好的效果。

目前國內學者主張PPH主要適用于嚴重出血或伴貧血的Ⅱ度痔，內痔Ⅲ～Ⅳ度尤其呈環狀脫者是目前比較公認的PPH適應證［2］，直腸黏膜脫垂、環狀混合痔以及以內痔為主的混合痔。

禁忌證：①有肛門狹窄而影響吻合器傘端置入者。②單個痔核脫垂者。肛管黏膜纖維化導致整個肛管黏膜曾層無法復位的Ⅳ度脫垂痔。③肛周手術瘢痕嚴重，導致荷包縫合困難者［3］。

另外，術中要操作輕柔仔細，防止過度牽拉，引起下腹墜痛；注意吻合口高度以及縫合深度，術后仔細檢查吻合口有無出血情況，防止術后出血；女性應注意陰道壁，防止陰道瘺的發生；盡量少攝入液體，早期排尿減少尿潴留等并發癥的發生［4］。

PPH的不足是手術器械昂貴，我們根據病人的病情以及經濟承受能力來選擇術式。

參考文獻

1 Beattie GC，Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anopled anoplasty in the management of haemorrhiods and mucosal prolapse.Colo Dis，2000，2(3):1-6

2 楊新慶，韓進.吻合器痔上黏膜環切釘合術學術研討會紀要.中華外科雜志，2002，40(10):795-796.

3 趙順，張德風，李俐，等.PPH術臨床總結報告.北華大學學報，2003，4(2):2-8.

4 張德風，趙順，等.PPH并發癥的防治與研究.北華大學學報，2003，4(2):8.