腹腔鏡膽囊切除術并發癥２０例診治分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.023

腹腔鏡膽囊切除術是現代微創外科手術之一，具有創傷小，反應輕，住院療程短，術后恢復快，恢復正常生活快，同時免除腹部大切口瘢痕等優點。但腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發癥，如膽管損傷、膽汁漏、出血、腹腔膿腫、皮下氣腫、腹腔結石殘留等，一旦發生則處理困難，現將我院1998～2007年20例腹腔鏡膽囊切除術并發癥報告如下。

資料與方法

一般資料：本組20例，男14例，女6例，年齡30～60歲，平均45歲，全組患者術前均通過腹部B超檢查為癥狀性膽結石或膽囊息肉，術后經病理檢查結果均已證實，6例有膽絞痛病史，5例有急性膽囊炎發作病史，3例有上腹部隱痛不適、不思飲食史，5例無明顯癥狀，經體格檢查發現，1例曾有下腹部手術史。

方法：均由同一組有經驗醫師完成，均在全麻插管下進行，采用腹部“三孔或四孔”技術入腹，用自動氣腹機注入CO₂造氣腹，1～2L/分低流量注氣，腹內壓12～15mmHg，采用回顧總結分析方法對腹腔鏡膽囊切除術發生膽管損傷、膽汁漏、出血及腹腔膿腫、皮下氣腫和結石殘留等并發癥進行分析。

結 果

20例腹腔鏡膽囊切除術并發癥中，膽總管損傷5例，行膽總管探查、T型管引流術，3個月后拔管后治愈，無膽管狹窄現象；術后膽汁漏6例，經二次手術開腹結扎迷走膽管，結扎膽囊管和放置T型管后治愈；術中出血5例，中轉開腹止血后成功，并行膽囊切除術；腹腔膿腫2例，經開腹沖洗引流后治愈；皮下氣腫1例，保守治療后治愈；結石殘留于腹腔1例，3個月后發現經開腹取石后治愈。所有患者均經手術或非手術治愈，無1例死亡。

討 論

一是膽管損傷：熟練掌握膽囊三角、肝門處血管膽管解剖結構、解剖的變異，及術中仔細、正確判斷肝外膽道系統解剖關系，是避免損傷膽管的關鍵，術中要先分離與膽囊粘連組織，顯露膽囊，分離粘連組織要緊貼膽囊分離，解剖膽囊之間及肝十二指腸韌帶，術中認清膽囊管、肝總管、膽總管之間關系，再處理膽囊管、膽囊動脈，牽拉膽囊用力適度，避免膽管撕裂，避免過多向肝門處膽管方向解剖，以免在肝管解剖變異如副膽管、迷走膽管、右肝管匯入膽囊管的情況下造成損傷。分離膽囊管過程中要仔細，避免膽囊與肝總管平行或與肝總管粘連而損傷肝總管，安放鈦夾時應在距膽總管約0.5cm處鉗夾，以免鉗夾靠膽總管過近而撕裂膽總管。對腹腔鏡膽囊切除術適應證掌握不夠準確，或者術者對自己操作技術太過自信，而導致膽管損傷。1例肝總管損傷，1例是解剖太靠近肝門部，1例是撕裂肝總管，經中轉手術，行T型管引流和肝總管、膽總管與空腸吻合術，術后治愈出院。1例為電刀電切過程中，不慎損傷膽總管，發現滲透，中轉手術后，行T型管行流術后治愈。另1例是適應證掌握不夠準確，在手術過程中損傷膽總管，故行膽總管切開，T型管引流術后治愈。

再者要對電刀、電凝、電熱傳導的知識有足夠認識，避免電量過大損傷膽總管；分離膽囊三角時，不要帶電分離，避免電灼燒膽管，并且不要大塊組織電切電凝，防止肝外膽管大面積燒傷。本組中2例，為大塊組織電切電凝時，術中發現有滲透現象，中轉手術見膽總管有約0.5cm破口漏膽汁，故行T型管引流術后治愈，膽管無狹窄現象發生。

膽汁漏防治：膽汁漏發生于膽囊管鈦夾滑脫或夾閉不全，膽囊床，迷走膽管滲漏，鈦夾用力過大致膽囊管切割所致膽汁漏。本組6例，1例為膽囊床迷走膽管滲漏膽汁引起，3例為膽囊管鈦夾閉合不全所致，另2例為鈦夾夾閉膽囊管時用力大，將膽囊管切割漏膽汁所致。6例均經開腹探查置引流管后治愈。其中1例膽汁漏主要原因是術中只注意膽囊床情況，而未注意迷走膽管滲漏。可見，行腹腔鏡膽囊切除術后，須仔細認真地觀察膽囊床情況，對于滲漏膽汁的迷走膽管用電凝灼燒，使迷走膽管閉塞，防止膽汁性腹膜炎發生。3例膽汁漏為鈦夾夾閉不全，提示我們在夾閉膽囊管時，要仔細檢查鈦夾夾閉膽囊管是否完整、嚴密，是否完全將膽囊管繞在鉗夾內，以避免膽汁漏發生。另外2例，是鉗夾將膽囊管殘端切割而造成膽汁漏，提示我們在夾閉鉗夾時用力要適度、準確，不能用力過大，從而致膽囊管殘端被鈦夾切割，也可避免膽汁漏發生。

腹腔出血防治：出血是腹腔鏡膽囊切除術中最兇險、最緊急的情況，多見于膽囊動脈損傷出血、膽囊動脈后支撕裂出血、肝包膜撕脫后出血、網膜及腸系膜血管損傷、肝床出血等，一旦發生血管損傷后出血。在鏡下止血相當困難，視野模糊不清，這就要求術中要仔細操作，仔細檢查是否有第2支膽囊動脈，懷疑為血管組織時應用鉗平鉗閉后再切斷，尤其膽囊動脈后支常隱藏于膽囊管后面而難以發現，鉗夾膽囊管及剪斷膽囊管時，容易損傷膽囊動脈后支而出血。本組2例為解剖膽囊管時操作損傷膽囊動脈引起出血，2例為膽囊動脈與膽囊管并行，分離膽囊管時撕裂膽囊動脈后出血，1例為解剖膽囊管時損傷膽囊動脈后引起出血。本組5例因出血量大、兇猛，鏡下難以操作，視野模糊不清，不能止血，中轉開腹止血成動。

腹腔膿腫防治：腹腔膿腫多見于膽囊窩及溫氏孔處有過多血液、血塊殘留及膽汁殘留所致，腹腔鏡膽囊切除術是相對有菌手術，如術中膽囊床及溫氏孔的血凝塊、血液清理不徹底，膽汁清理不徹底，血液是細菌良好培養基，細菌可以在血液內滋生，周圍組織粘連包裹而形成腹腔膿腫。本組2例為溫氏孔血凝、膽汁、滲出液清理不徹底所致，提示在手術結束時要盡可能清理溫氏孔及膽囊床、肝下殘留液體，必要時放置腹腔引流管，可防止腹腔膿腫發生。

皮下氣腫防治：多見于造CO₂氣腹過程中氣腹針未進入腹腔而置于腹膜外，致CO₂氣體漏于皮下組織內。提示在造CO₂氣腹過程中，進入腹腔時，要將腹壁充分提起，落空感要明顯，氣體均勻進腹腔，腹腔整個隆起，未觸及皮下。本組1例則為氣腹針置留于腹膜外而致皮下氣腫，因CO₂彌散系數高，經保守治療后，皮下氣體逐漸吸收而愈。

結石殘留：多見于膽囊在剝離過程中膽囊破裂，結石漏于腹腔或是于臍部切口小，取出膽囊時，將膽囊擠破，結石漏于腹腔。提示我們在剝離膽囊過程中，要仔細辨別膽囊與肝床之間層次，仔細分離，盡量將膽囊完整剝離；另外臍部切口要估計膽囊大小尺度延長臍部切口，要適當大小，將膽囊能完整從臍部切口取出最佳，或者用標本袋將膽囊完全裝于袋內，如果結石漏于腹腔，要盡可能用取石鉗取凈，最好不要殘留。本組1例為結石殘留于腹腔后包裹，影響腸蠕動，形成腸粘連，腸梗阻后經手術取石后，解除腸梗阻而治愈。

參考文獻

1 黃曉強，馮玉泉，黃志強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥(附39238例分析) .中華外科雜志，1997，11.