腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的臨床治療

摘 要 目的：探討LC術后并發癥的原因、術中預防及術后處理。方法：回顧性分析587例LC手術的臨床資料。結果：中轉開腹23例(3.918%)，手術并發癥15例(2.53%)。結論：LC術前應嚴格掌握手術適應證，術中仔細操作，適時中轉開腹，術后嚴密觀察病情變化，及早發現并發癥，及時正確處理。

關鍵詞 LC膽囊切除術 并發癥 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.024

資料與方法

2001年3月～2008年3月開展LC手術587例，男243例，女344例；年齡18～78歲，平均42歲。膽囊結石391例，膽囊結石伴膽囊炎154例，膽囊息肉30例。慢性膽囊炎2例。手術時間35～45分鐘，平均住院4.2天。均在氣管插管全麻下經四孔或三孔法完成手術。

手術方法：患者取仰臥位，氣管插管靜脈麻醉，采用4或3孔法，建立CO₂氣腹，壓力10～12mmHg，取頭高足低右高左低位，認準膽囊壺腹部并鉗夾提起，分離肝、十二直腸韌帶，解剖出膽囊管及膽囊動脈，常規鈦夾夾閉膽囊動脈及膽囊管，用剪刀剪斷膽囊管，電疑鉤切斷膽囊動脈，順行剝離切除膽囊，膽囊床常規電凝處理［1］。對急性膽囊炎及膽囊床滲血較多或粘連較重者常規放置腹腔引流管，術后24～48小時拔出腹腔引流管。

結 果

本組587例LC手術，術后出現并發癥15例，其中膽汁漏8例，腹腔出血1例，膽絞痛4例，應激性胃出血1例。右肝管損傷1例。中轉開腹23例（3.918%）例，皆因膽囊周圍重度粘連，膽囊及膽總管壁增厚，膽囊三角解剖不清，難以分離。

膽汁漏8例，其中1例為右肝管變異，直接與膽囊管相通呈V狀，膽囊管遠近端鉗夾剪斷后仍有膽汁不斷流出，遂中轉開腹。發現右肝管變異，直接匯合于膽囊管，行右側肝管與膽總管吻合置T型管引流后恢復良好。1例術后右上腹脹痛，陣發性加劇，反跳痛明顯。B超提示右上腹積液。分別于術后5天在腹腔鏡下檢查發現腹腔有較多膽汁，術中沖洗吸引干凈后于小網膜孔處放置引流管，由腋前線切口引出，每天引出400～500ml左右膽汁，約半月后無膽汁引出，B超檢查腹腔內無液體，拔管后出院。1例術后第3天出院，出院7天出現右上腹脹痛，B超檢查腹腔有大量積液，剖腹手術后發現膽囊管與膽總管之間有0.3cm穿孔，0號絲線縫合1針，放置引流管后1周病愈出院。1例術中解剖不清，放置引流管，第1天引出400ml，第2天300ml，第4天13ml，第5天無膽汁引出，第7天出院，所有病例隨訪3年，無異常。其余5例均術中粘連較重，放置引流管，術后第1天引出不到50ml，3～4天后無膽汁引出，B超檢查腹腔內無積液，拔管后均病愈出院。

腹腔出血1例，術后2小時心率增快、血壓下降、面色蒼白、冷汗、腹痛加重，腹腔引流管引出約500ml鮮紅色液。立即行剖腹手術，發現膽囊床下緣有小動脈活動性出血，行結扎術后恢復良好。

膽絞痛4例，均發生在術后5～10小時，由于未放引流管，膽囊床積液刺激引起膽總管痙攣，誘發膽絞痛，均用解痙藥物治療緩解。

應激性潰瘍出血1例，患者73歲，女性，術前無潰瘍病史，術后11小時從胃管引出咖啡色液體，術后13小時引出鮮紅色液，立即冰鹽水沖洗后由胃管注入云南白藥1g、果膠鉍2粒、思密達0.4g，3次/日，3天后出血停止。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術具有切口小、痛苦輕、恢復快、腹壁瘢痕小等優點，但也有其一定的并發癥。

膽總管損傷是LC的嚴重并發癥，為預防膽道損傷，須遵循以下原則：①術野要清楚，在直視下解剖膽囊三角，分離并確認“三管一壺腹”的關系。②緊貼膽囊壺腹部分離。③鈍性分離原則，三角區內切忌電刀切割。④認清三角區管道后再處理。⑤膽囊管增粗時須辨明膽囊管是否有結石存在。

膽汁漏的原因：①術中牽拉膽囊用力過大，將膽囊從膽囊創傷撕脫，膽囊床表面毛細膽管撕裂開放，膽囊床出血處理不徹底。②電凝過深傷及肝右前葉膽管。③膽囊管過粗，鈦夾夾閉不完全。④膽囊三角粘連致密，術中損傷膽管。預防方法：膽囊管過粗可辨明是否有結石，如有結石則切開膽囊管，取出結石后鉗夾，如無結石，則“4號”絲線結扎后再上鈦夾夾閉。

腹腔出血：本組1例，考慮膽囊床或膽囊動脈出血，立即剖腹探查，發現膽囊床下緣膽囊動脈后支活動性出血。

膽絞痛：原因是膽囊床積液刺激膽管痙攣，膽囊切除術后膽總管壓力增高，oddi括約肌的收縮擴張紊亂引起膽道痙攣。

預防和治療：術中放置腹腔引流管并保持通暢，出現膽絞痛可用解痙藥物治療。

本組術后盡管有一定的并發癥，術前應嚴格掌握手術的適應證，術中仔細操作，根據病情適時中轉開腹，術后保持引流通暢，術后密切觀察病情變化，及早發現并發癥并及時處理，可提高手術質量。

參考文獻

1 王克流，高鵬，石磊，等.腹腔鏡治療膽系結石1521例報告.腹腔鏡外科雜志，2007，12(2):150-151.