６８例高齡患者外傷性顱內(nèi)血腫的診治體會(huì)

摘 要 目的：探討高齡患者外傷性顱內(nèi)血腫的治療。方法：1998年10月～2007年10月收治68例高齡外傷性顱內(nèi)血腫患者，男51例，女17例；年齡60～82歲，平均年齡66.2歲；手術(shù)治療47例，保守治療17例，自動(dòng)出院4例；手術(shù)治療中開顱手術(shù)39例，單純鉆顱血腫引流8例；另行腦室外引流術(shù)6例，氣管切開術(shù)21例。大部分患者行高壓氧治療及康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：恢復(fù)良好26例（38.2%），中度殘廢14例（20.6%），重度殘廢7例（10.3%），植物生存2例（2.9%），死亡19例（27.9%），其中包括自動(dòng)出院4例。結(jié)論：高齡外傷性顱內(nèi)血腫患者救治的關(guān)鍵在于臨床對(duì)病情的嚴(yán)密觀察、早期急救處理，防治并發(fā)癥，各有關(guān)科室配合積極處理合并傷，重視康復(fù)訓(xùn)練。

關(guān)鍵詞 高齡 顱內(nèi)血腫 手術(shù)治療 并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.025

資料與方法

1998年10月～2007年10月共收治68例高齡外傷性顱內(nèi)血腫患者，男51例，女17例；年齡60～82歲，平均年齡66.2歲。致傷原因：交通事故傷32例，擊打傷11例，墜落傷19例，其他6例。傷后入院時(shí)間：1 小時(shí)內(nèi)15例，1～3小時(shí)27例，3～6小時(shí)20例，6小時(shí)以上6例。

臨床癥狀和體征：入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分5例，6～8分11例，9～15分52例。頭痛、頭暈56例，惡心、嘔吐34例，抽搐8例，躁動(dòng)不安13例，原發(fā)昏迷11例，繼發(fā)昏迷且進(jìn)行性加重19例。 瞳孔有變化者32例。病理征陽性29例，去腦強(qiáng)直4例，偏癱12例，合并腦脊液漏6例。伴有其他部位損傷26例。開放型損傷7例，閉合型損傷61例。

診斷：所有患者均行頭顱CT掃描。其中，急性硬膜外血腫8例，急性硬膜下血腫18例，腦挫裂傷43例，腦內(nèi)血腫28例，腦室出血4例。合并顱骨骨折15例。血腫部位：額部19例，額顳部23例，顳頂部21例，頂枕部3例，后顱凹2例。合并身體其他部位損傷26例，其中頜面?zhèn)?例，四肢骨折13例，血?dú)庑睾头未靷?例，腹內(nèi)臟器損傷3例?；颊呒韧加懈哐獕?8例，冠心病9例，糖尿病6例。

治療：手術(shù)治療47例，保守治療17例，家屬主動(dòng)放棄治療4例。手術(shù)治療中開顱手術(shù)39例，其中單側(cè)血腫清除+去骨瓣減壓26例，雙側(cè)血腫清除+去骨瓣減壓13例；單純鉆顱血腫引流8例。另行腦室外引流術(shù)6例，氣管切開術(shù)21例?；杳曰颊咦詡蠡蛐g(shù)后第2天開始置胃管鼻飼，注意預(yù)防食物反流及誤吸。預(yù)防性應(yīng)用制酸藥物（西咪替丁、奧美拉唑等）。對(duì)于已發(fā)生消化道出血的患者給予無渣飲食鼻飼，同時(shí)局部應(yīng)用止血藥（云南白藥、凝血酶原等）。應(yīng)用抗生素、注意翻身排痰；對(duì)于氣道分泌物較多、誤吸較重、短時(shí)間內(nèi)不能清醒的患者，在入院或術(shù)后即行氣管切開。本組中32例患者給予冰帽或亞低溫治療。大部分患者行高壓氧治療及康復(fù)訓(xùn)練。

結(jié) 果

患者出院時(shí)均按國際GOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后分類評(píng)分，恢復(fù)良好26例（38.2%），中度殘廢（有功能障礙，但生活能自理）14例（20.6%），重度殘廢（清醒，但生活不能自理）7例（10.3%），植物生存2例（2.9%），死亡19例（27.9%），其中包括放棄治療4例。死亡原因?yàn)橹袠行院粑h(huán)衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。

討 論

高齡外傷性顱內(nèi)血腫的病人，傷情一般較重，極易發(fā)生并發(fā)癥，恢復(fù)期較長，致死、致殘率高。在治療腦部疾病的同時(shí)應(yīng)兼顧并發(fā)癥的預(yù)防，方能取得較好療效。

嚴(yán)密觀察病情變化、早期診治：外傷性顱內(nèi)血腫的病理損害嚴(yán)重，倘若救治不及時(shí)則常導(dǎo)致死亡［1］；并且，高齡患者因腦萎縮，顱腔間隙大，傷后一定時(shí)間內(nèi)血腫癥狀不明顯，早期易因受傷輕微或癥狀不典型而漏診、誤診，一旦出現(xiàn)血腫癥狀常發(fā)生急劇變化，腦疝發(fā)展快，救治困難。研究表明顱腦損傷患者早期手術(shù)預(yù)后較好，手術(shù)過晚者預(yù)后差［2］。

早期預(yù)防各種并發(fā)癥：重型顱腦損傷在治療過程中容易并發(fā)消化道出血、肺部感染、高血糖等，是導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡的重要原因［3］，特別是高齡患者更易出現(xiàn)。本組因并發(fā)癥死亡7例，占總死亡的36.8%。并發(fā)癥的出現(xiàn)與重型顱腦損傷后長期臥床、全身應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)、顱內(nèi)高壓對(duì)下丘腦和腦垂體功能的影響，及治療過程中脫水劑、激素使用等因素有關(guān)。①上消化道出血是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥，及早鼻飼有助于預(yù)防消化道出血。②早期氣管切開是防治肺部感染的主要措施之一。③重型顱腦損傷患者多有血糖升高，血糖水平和預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

亞低溫療法控制腦水腫：本組重型顱腦損傷患者11例行亞低溫治療，使患者體溫保持在35 ℃以下，維持3～7 天。結(jié)果死亡4例，病死率36.4％。

積極處理合并傷：本組病例中有42例（占37%）存在合并傷，其中以四肢骨折為最常見，其次為肺挫傷、腹腔臟器損傷。因此，在處理高齡顱內(nèi)血腫患者時(shí)，應(yīng)密切注意和警惕合并傷的可能性。

盡早給予營養(yǎng)支持：高齡重型顱腦損傷患者由于機(jī)體內(nèi)分泌平衡紊亂，出血、嘔吐、昏迷及治療過程中禁食、限水、補(bǔ)液不當(dāng)?shù)?，易并發(fā)代謝紊亂和營養(yǎng)障礙。

重視康復(fù)治療：在康復(fù)治療過程中，加強(qiáng)肢體功能康復(fù)鍛煉，言語訓(xùn)練，輔助高壓氧治療，有利于提高生存質(zhì)量。

高齡外傷性顱內(nèi)血腫患者救治的關(guān)鍵在于重視臨床對(duì)病情的嚴(yán)密觀察、早期急救處理、積極防治并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)各有關(guān)科室緊密配合、重視合并傷的處理，積極康復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到降低重型顱腦損傷死殘率，改善預(yù)后之目的。

參考文獻(xiàn)

1 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:279-343.

2 Whitfield PC，Kirkpatick PJ，Czosnyka M，et al.Managment of severe traumatic brain injury by decompressive eraniectomy. Neurosurgery，2001，49(1):225.

3 漆建，余定庸，唐文國，等.重型顱腦創(chuàng)傷510例臨床分析.現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2002，6:376-377.