多節段頸椎骨折脫位的診治分析

摘 要 目的：探討頸椎多節段骨折脫位的臨床特點和診治方法。方法：對2000～2008年45例（男38例，女7例）多節段頸椎骨折脫位患者的影像學資料及臨床表現進行回顧分析。結果：連續多節段損傷患者36例，其中32例位于下頸椎；不連續多節段損傷患者7例，其中有5例為上頸椎伴下頸椎損傷；損傷部位為椎體31例，椎板25例，棘突9例，椎弓4例，橫突5例，關節突5例；多見的受累節段為C₄、C₅、C₆和C₇；屈曲壓縮型占60.5%。行頸前路椎體大塊切除脊柱穩定重建21例，后路椎板減壓加關節突鋼板內固定10例，前、后路聯合減壓頸椎穩定重建2例；保守治療10例。結論：頸椎多節段損傷多為屈曲壓縮型，連續性損傷多見，不連續型損傷少見；連續型多節段損傷多為下頸椎損傷；不連續型多節段損傷多數為寰、樞椎損傷合并下頸椎損傷；多節段頸椎損傷中不穩定節段及脊髓受損平面位于下頸椎；手術應在減壓的同時重建脊柱的穩定性。

關鍵詞 脊柱損傷 頸椎 多節段

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.029

我院2000年6月～2008年6月共收治頸椎骨折脫位患者280例，其中45例為多節段損傷患者。

資料與方法

一般資料：本組45例患者中，男38例，女7例，年齡14～64歲，平均36.9歲，受傷至入院時間平均44.7小時。其中連續多節段損傷者36例，不連續多節段損傷者7例。

影像學資料：①連續多節段損傷：2個節段者23例，其中兩節段均穩定者2例，有1個不穩定節段者14例，2節段均不穩定者7例；3個節段者10例，其中3節段均穩定者1例，1節段不穩定者4例，2節段不穩定者4例，3節段不穩定者4例；4個節段不穩定者1例，為1個不穩定節段加3個穩定節段；5個節段者為2例，均為1個不穩定節段加4個穩定節段。②不連續多節段損傷：2節段3例，其中1例2節段均為穩定骨折，1例1節段不穩定，1例兩節段均不穩定；3節段3例，均為1個穩定節段和2個不穩定節段，4節段1例，為1個穩定節段和3個不穩節段；7例中有4例為C1后弓骨折伴下頸椎骨折；7例患者不穩定節段均在下頸椎。

損傷原因：車禍傷22例，墜落傷13例，重物砸傷4例，摔傷4例。

損傷類型：屈曲壓縮型26型，后伸壓縮型11例，垂直壓縮性6例。

損傷部位：椎體31例，椎板25例，棘突9例，椎弓4例，橫突5例，關節突5例；受累節段：C₁受累4例，C₂ 受累5例，C₃受累6例，C₄受累19例，C₅受累33例，C₆受累30例，C₇受累12例。

神經損傷：Frankel分級A級10例，B級4例，C級9例，D級8例，E級12例。

治療：①保守治療：10例保守治療，戴頸圍領臥床。其中Halo-vest頭環背心2例；2例傷后死于呼吸衰竭。②手術治療：21例患者行頸前路手術，其中1例行C₄、C₅椎體次全切除，左髂骨取骨，C₃～C₆大塊植骨，頸前路帶鎖鋼板內固定；其余為單個椎體次全切，植骨融合加內固定。10例行頸后路手術，其中7例為單開門椎管擴大成形術加關節突鋼板內固定術；3例為椎板切除減壓加關節突鋼板內固定術。前、后路聯合減壓椎間植骨融合2例。

隨訪：29例獲得隨訪，隨訪時間12.5個月～3年，平均20.6個月。隨訪病例均拍頸椎正位和伸曲側位X線片，顯示前路椎間植骨均獲骨性融合。神經損傷有恢復者8例：感覺障礙均明顯減輕，其中4例四肢肌力較術前恢復Ⅱ級，2例肌力較術前恢復Ⅰ級。

討 論

在頸椎外傷中，頸椎多節段損傷在臨床中并非少見，本組45例患者占我院同期收治的頸椎骨折患者15.4%。

本組患者右以下特點：①頸椎多節段損傷多為屈曲壓縮型；②頸椎多節段損傷中連續型損傷多余不連續型損傷；③連續型多節段損傷多為下頸椎損傷，不連續型多節段頸椎損傷多數為寰、樞椎損傷合并下頸椎損傷，主要損傷部位均分布在C₄、C₅、和C₆，可見外傷時受力點主要在下頸椎，暴力多為突然作用力，且比較集中。對于何種情況下出現連續型損傷或不連續型損傷的機制尚不十分清楚。有學者認為之所以出現兩種不同類型的損傷，是因為在受外力作用的瞬間，頸椎支持韌帶和肌肉的張力、狀態以及小關節水平的不同而引起。

對于頸椎多節段損傷的影像學診斷，我們認為，大部分患者的頸椎X線片可以顯示骨折脫位，但對于上頸椎如寰椎椎弓損傷時由于頸部后伸受限，難以用開口位和頸椎側位X線片判斷，因此當患者出現上頸椎損傷的局部癥狀或體征（如枕頸部疼痛、頸部旋轉受限）時應該考慮到有上頸椎損傷的可能性，此時應再行上頸椎CT平掃及三維重建，本組有3例患者C₁、C₂骨折均由CT最終確診，多節段頸椎損傷中有神經功能受損者占72.1%受損平面均位于主要損傷部位。對于有脊髓損傷的患者還應加攝MRI以了解脊髓受壓情況。

本組45例患者中保守治療者僅10例，多數采用手術治療。保守治療限于無神經損傷、骨折為穩定性或有手術禁忌證的患者；治療方法為臥床休息、帶頸圍領，有上頸椎不穩定骨折時可上Halo-vest頭環背心，但不適于多節段不連續的不穩定骨折，因為Halo-vest頭環背心難以維持下頸椎的穩定。

手術治療主要是解決減壓和穩定的問題。減壓部位主要是骨折部位及引起神經損害的部位。本組連續型多節段損傷患者中損傷節段有不穩定的患者占91.7%（33/36），7例不連續型病例中損傷節段有不穩定的患者為6例，可見絕大部分病例為不穩定骨折，多節段頸椎損傷中有神經功能受損者占72.1%，受損平面均位于主要損傷部位，而主要損傷部位往往是不穩定節段，因此對于脊髓受壓、損傷節段不穩或潛在不穩的患者應手術治療，減壓的同時重建脊柱正常序列和穩定性。Murphy等主張對于有多個不穩定節段的患者采用頸椎后路堅強內固定加植骨融合。對于不穩定節段的認識，有學者認為兩段不連續穩定骨折可以被看成一段穩定骨折；一段不穩定和一段穩定損傷可以被看做一段單獨的不穩定損傷。我們認為，手術入路和方式的選擇要根據患者具體的損傷情況而定，對于脊髓的壓迫不論來自其前方還是后方均應行減壓手術。本組資料顯示，多節段頸椎外傷最常見的損傷部位在椎體，因此頸椎前柱、中柱損傷較多，此類患者一般行前路椎體次全切除植骨加內固定，本組頸前路椎體大塊切除加椎體間植骨融合21例；對于單純后柱損傷或有關節突絞索而前路不能達到復位的病例，宜選擇后路椎板減壓或加關節突鋼板內固定10例；有2例患者椎體和椎板均有骨折，其脊髓前、后方均有壓迫，因此行一期前路和后路聯合減壓，其中1例前后方均加內固定，另1例為前方內固定。對于三柱均有損傷的患者是否應該行一期前、后路聯合手術，因為沒有大樣本病例的經驗尚無定論，作者認為應視具體情況而定，以達到徹底減壓和穩定為目的。

參考文獻

1 Shear P，Hugenholtz H，Richard MT，et al.Multiple noncontiguous fractures of the cervical spine.J Trauma，1988，28:655-659.

2 Keenen TL，Antony J，Benson DR.Non-contiguous spinal fractures.J Trauma，1990，30:489-491.

3 Murphy MJ，Daniaux H，Southwick WO.Posterior cervical fusion with rigid internal f.ixation.Orthop Clin North Am，1986，17:55-65.