ＣＴ引導下臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.031

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發病。資料顯示其發病率為15.2%，每年還以1.3%的速度增長，本癥是導致腰腿痛及頸肩痛最常見的原因。其外科治療應遵循減壓與穩定的原則，常規手術如全椎板、半椎板、椎間開窗等入路行椎間盤摘除術，可達到神經根松解與減壓目的，但存在創傷大、恢復時間長、術后腰椎不穩等并發癥，或術后伴有因腰椎不穩、粘連及瘢痕等所致的腰痛或（和）坐骨神經痛。隨著脊柱外科的發展，微創手術治療腰椎間盤突出癥越來越被人們接受。近年來，椎間盤突出的微創治療技術如酶學溶核術、經皮穿刺腰椎間盤摘除術、經皮椎間盤鏡直視下椎間盤摘除術、經皮激光椎間盤減壓術、脊柱內鏡技術等都較傳統的手術有了較大的進步，不同程度地減少了病人的痛苦，但仍存在創傷大和風險高的問題，CT引導下椎間盤內臭氧消融術是近年來治療椎間盤突出癥最先進的微創技術，我院自2007年1月2日開展了CT引導下臭氧消融術，現已治療腰椎間盤突出癥65例，取得了較好療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：65例患者中，男35例，女30例，年齡17～56歲，平均36歲，均有典型的腰椎間盤突出癥癥狀和體征，經CT或MRI證實為腰椎間盤突出癥。其中1個間隙突出者49例，2個間隙突出者16例；L₄～L₅ 41例，L₅～S₁ 36例，L₃～L₄ 4例。L₃～L₄、L₄～L₅突出者均采用盤內注射法。L₅～S₁椎間盤突出者首選盤內注射法，穿刺失敗者改為椎體后路突出物內注射法，穿刺成功率為100%。

操作方法：使用GE公司制造的CT機，術前操作間紫外線空氣消毒30分鐘以上，手術器械采用21G 150mm穿刺抽吸針，新型醫用臭氧發生器，臭氧濃度為40～60mg/L。患者俯臥于CT掃描床上，行常規掃描，確定椎間盤突出間隙，病變間隙2mm層厚掃描5層，以突出最明顯的部位作為穿刺平面，在CT監視屏上確定穿刺點的中線旁開距離及穿刺角度，局部常規消毒，局部浸潤麻醉，按照所測的角度，穿刺點進針，在CT監視下穿刺病變椎間盤，使針尖盡量位于椎間盤中心位置。對于髂骨翼較高導致L₅～S₁間隙穿刺困難者，可用椎體后路從正中旁開1cm左右穿1cm左右進針穿破黃韌帶后，注入少量臭氧將硬膜囊推向一側，然后將穿刺針進入突出物內。CT確認穿刺成功后用一次性無菌注射器抽取臭氧迅速注入椎間盤內以及突出物內。根據患者的反應決定注入量，一般注入60mg/L臭氧25～30ml。對于根部癥狀較重的病人，退針至神經根附近注入40mg/L臭氧5ml以減輕神經根水腫，拔針后針孔用創可貼封閉，術后囑患者臥床休息2周，盡量減少腰部活動。

療效評價標準：依據MacNab腰腿痛手術評價標準進行。①顯效：恢復工作能力，偶有腰痛或腿痛。②有效：工作能力基本恢復，間歇性輕度腰痛或放射痛。③無效：無工作能力，疼痛無改善，神經根損傷體征陽性。

結 果

65例均進行隨訪，隨訪時間1～8個月，顯效40例，有效21例，無效4例，總有效率達93.7%。

討 論

腰椎間盤突出癥好發于青壯年，目前介入治療已成為腰椎間盤突出癥的首選治療方法。經皮腰椎間盤切吸術是一種較為成熟技術，其缺點是創傷相對大，有引起椎間隙感染的可能，又有嚴格的適應證。另外，膠原酶溶解術國內應用廣泛，取得較好療效，但術后疼痛反應較重，如誤入蛛網膜下腔可引起截癱或死亡。臭氧能夠氧化分解髓核內蛋白質、多糖大分子聚合物，使髓核結構遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時間的延長，髓核對神經根的壓迫消失；在纖維環破裂的椎間盤突出患者，由于液狀髓核由破裂口溢出擴散至相鄰的神經根，液體髓核的糖蛋白和β蛋白對神經根具有強烈的化學刺激性，液狀髓核與神經根接觸后釋放大量組織胺，引起缺乏束膜神經的神經根的化學性炎癥。另外，髓核的多糖蛋白和蛋白質具有免疫源性與神經根接觸后可以引起免疫性炎癥。注射臭氧后，臭氧可以特異性的氧化和“燃燒”髓核結構、收斂和固化液狀髓核，消除髓核的化學刺激性和免疫源性，同時由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神經根周圍后，患者的神經根性疼痛可以得到立刻緩解。根據臨床應用觀察CT引導下臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥，具有穿刺準確，安全系數高，細針穿刺無痛苦，療效好，無并發癥，在國外已確認是免除開刀治療腰椎間盤突出癥最有希望的手段。

根據臭氧對髓核的作用原理可知，過分退變的髓核會使臭氧失去作用基礎。故應盡可能對患者行MRI檢查，了解髓核內水分多少，以便準確選擇病例，一般選擇年齡小、病程短的病例為好，本組病例均符合上述條件。開展此項工作時間短，遠期療效還無法預測。但是臭氧的抗炎、鎮痛作用，一方面可以迅速止痛，另一方面又大大降低了術后椎間盤感染的概率，從而擴大了其適應證范圍，除外合并椎管嚴重狹窄者均可用注射臭氧來治療。

對于L₃～L₄、L₄～L₅椎間盤突出患者均采用盤內注射，L₅～S₁突出者由于髂者的阻擋使其進針有一定的困難，我們均采用椎體后路進針突出物內注射，在CT引導下均取得了成功。實踐證明，臨床療效與臭氧氣體在椎間盤內的分布特點有關，即氣體分散存在比氣體存留比無氣體存留療效好。本組病例也證實了這一點，為此在注射臭氧時并不斷改變針尖方向以擴大臭氧與髓核接觸的面積，在注射完臭氧后不必拔針，即刻行CT掃描觀察椎間盤內氣體分布情況，發現椎間盤內氣體分布不理想時，可以重新補充臭氧氣體，以獲得良好療效。我們本組病例65例（81盤）采用臭氧消融術治療，有效率93.7%，療效滿意。

總之，CT導引下臭氧消融術治療椎間盤突出癥，具有安全、有效、操作簡單、損傷小、恢復快等優點，臨床實踐中如果能夠做到診斷準確，病例選擇適宜，就可以獲得優良的療效。