踝部骨折９１例診治分析

關鍵詞 踝部骨折 診斷分型 復位治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.036

踝關節的關節面比髖、膝關節的關節面小，但負重量與活動量卻很大，故易發生損傷。占全身骨折的3.83%。踝關節面比髖、膝關節面積小，但其承受的體重卻大于髖膝關節，而踝關節接近地面，作用于踝關節的承重應力無法得到緩沖，因此對踝關節骨折的治療較其他部位要求更高。踝部骨折包括單踝、雙踝、三踝、踝上骨折和脛骨下關節面前后緣骨折等，多發生于青壯年人，兒童則罕見。此種骨折可能合并踝關節內、外側韌帶或下脛腓韌帶斷裂或撕脫，以及距骨向內、向外或向后脫位。

我科自2003年3月～2007年10月，采用手法閉合復位，“U”型石膏外固定治療踝部骨折91例，均取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組91例踝部骨折病例中，三踝骨折16例，內外踝骨折32例，內踝骨折10例，外踝骨折25例，外、后踝骨折3例，內、后踝骨折5例。其中男62例，女29例，男女之比約2:1；年齡最大為69歲，最小為20歲，其中20～30歲25例，30～40歲35例，40～50歲21例，50歲以上10例，平均38.6歲。其中6例閉合復位后拍片示：骨折復位良好，腫脹減退后拍X片復查，骨折再次移位，改行手術治愈。

診斷及分型：由于外力作用的方向、大小、肢體受傷時所處的位置不同，可造成各種不同類型的骨折和不同程度的韌帶及關節損傷，距骨可發生向內、外、后脫位。

外旋損傷：①外踝骨折：骨折線的特點是斜形，由前下至后上，側位X線片骨折線最清楚，骨折面呈冠狀面，遠骨折端向后移位，斷端向前成角是外旋損傷的重要標志。②內踝骨折：骨折決永遠向腓側移位，骨折線最多發生于內踝滑車角以下，骨折線呈橫形，與內翻損傷的內踝骨折截然不同。③后踝骨折：骨折線均為垂直向上，骨折塊向上移位，側位X線片骨折線最清楚。④關節脫位：其特點是，內踝關節間隙極度增寬，但脛排聯合部卻無明顯分離。

內翻損傷：①外踝骨折：骨折線多為橫形，發生于聯合部，骨折向內移位，向外成角，如無明顯移位，則骨折線外側寬，內側窄。②內踝骨折：在內翻損傷中，典型的內踝骨折具有突出特點：A骨折線多自內踝滑車開始垂直向上；B骨折片多為縱行劈裂；C距骨向內脫位時，內踝骨折端有明顯的向內向上移位；D脛骨遠端內側關節持重面（即滑車角以內）骨折；E距骨內側滑車角骨折，可產生缺血性壞死。內翻損傷中，沒有單純的內踝骨折而不合并外側韌帶撕裂或外踝骨折的。

外翻損傷：①內踝骨折：單純內踝骨折是外翻損傷區別于其他類型損傷的特點和標志。內踝骨折線多為橫行或向上斜行，骨折部位以滑車角處最多見，內踝骨折塊都有不同程度的向外移位。②外踝骨折：骨折線由內下至外上，向外錯位，正位X線片骨折線最清楚。這些都和外旋損傷中的外踝骨折不同。③距骨脫位：距骨向外脫位時，內踝關節間隙增寬的程度與脛腓聯合分離的程度完全一致，這是區別于外旋損傷的最大特點。

治療：仔細詢問受傷時患肢所處的位置，根據患肢局部的癥狀、體征，X線片及骨折發生的機理，明確診斷、分清骨折的類型，將骨折遠近段各看作一個整體來處理。

復位后，用“U”型石膏將踝關節固定在與原骨折類型相反的位置，即內翻型骨折將足外翻位固定。3周后更換石膏，再中立位固定3周即可拆出外固定，功能鍛煉。

討 論

復位前必須根據癥狀、體征及X線片明確診斷，分清骨折類型，是正確復位的必備前提。

踝部骨折屬關節內骨折，踝關節又是負重關節，要求解剖復位。對碎片進入踝穴、復位不佳者宜早期手術治療。

復位時，將骨折遠近段分別看作一個整體同時處理，不能單一先整復外踝，再整復內踝或后踝。

外踝復位是保持踝關節穩定的關鍵，在處理踝部骨折時不能忽視對外踝的正確復位。

高處墜落致踝關節粉碎骨折脫位者；三踝骨折中后踝骨折塊超過脛骨關節面1/3者，若保守治療無效，可采用手術治療。

既要盡可能解剖復位，又要穩妥的固定，還必須保持踝關節在一定范圍內的活動，達到骨折愈合是在距骨塑型模造下完成的目的。我們采用“U”型石膏外固定，患肢腫脹消退后，及時用繃帶加壓包扎即可避免再移位。復位固定后次日即行足趾背伸跖屈活動。拆除石膏后，中藥熏洗，踝關節背伸跖屈功能鍛煉。隨訪兩年踝節關功能恢復良好，無明顯后遺癥。

小 結

踝部骨折為關節內骨折，常并發踝關節半脫位。間接暴力或直接暴力均可造成踝部骨折，如內翻、外翻、外旋、縱向擠壓、側方擠壓、跖屈和背伸等多種暴力，其中以內翻暴力最多見，外翻暴力次之。內翻暴力損傷時，由于踝部極度內翻，使內踝側受擠壓，內踝多為斜行骨折，外踝受牽拉多為撕脫性橫斷骨折或腓側副韌帶、下脛腓韌帶撕裂，距骨向內脫位。外翻暴力損傷時，踝部極度外翻，使外踝側受擠迫，外踝多為斜行骨折，內踝受牽拉多為撕脫性橫斷骨折或三角韌帶、下脛腓韌帶撕裂，距骨向外脫位。

根據骨折脫位的程度，損傷又可分為三度：單踝骨折為一度；雙踝骨折、距骨輕度脫位為二度；三踝骨折、距骨脫位為三度。治療要求骨折解剖或近解剖復位。半脫位要矯正。否則會致關節不穩，或因關節面不光滑，導致創傷性關節炎，影響生活和工作。這類骨折，應到醫院請骨科大夫及時診治。采用上述方法治療踝關節骨折，取得了骨折對位好，并發癥少，無骨折不愈合，患肢功能恢復滿意的目的。大多數患者通過上述閉合復位，“U”型石膏外固定都取得滿意效果。

參考文獻

1 黃耀華.骨關節創傷X線診斷圖譜.北京:人民衛生出版社，2002:129-130.

2 王亦璁.骨與關節損傷.北京:人民衛生出版社，1998:726-737.