熊去氧膽酸與思美泰治療妊娠期肝內膽汁瘀積癥的療效觀察

摘 要 目的：觀察熊脫氧膽酸(UDCA)、思美泰(SAMe)治療妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)的效果。方法：選擇60例ICP患者，隨機分成二組：A組采用UDCA口服，300mg/次，2次/d；B組采用SAMe1000mg靜滴，1次/d；治療3周或至分娩止，比較二組患者的療效。結果：治療后所有患者瘙癢癥狀改善，兩組瘙癢評分差異無顯著性意義(P＞0.05)；治療后血清TBA、TB、ALT和AST的水平明顯降低(P<0.01)，A組的水平較B組下降明顯，差異有顯著性意義(P<0.05)。兩組妊娠結局差異無顯著性意義(P>0.05)。結論：治療妊娠期肝內膽汁瘀積癥，熊去氧膽酸對膽酸及肝功指標的改善較思美泰有效，兩種治療方法均對瘙癢癥狀改善有效。

關鍵詞 妊娠期肝內膽汁瘀積癥 熊去氧膽酸 思美泰

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.037

Abstract Objective to observe the efficacy of ursodeoxycho1ic acid (UDCA)，S-adenosy-L-methionine(SAMe)in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy.Methods:60 patients were randomly divided into two groups：Group A receiving oral UDCA 300mg，bi/d and group B receiving SAMe 1000mg，q/d.The symptom of itching and serum biochemical indexes，including TBA，TB，ALT，and AST were observed after 3 weeks treatment or deliveried，and the pregnancy outcome between the two groups was compared after delivery.Results：All the patients had a significant improvement in pruritus，There were no significant diferences among the skin pruritus score in two groups.TBA，ALT，AST and TB had a obvious reduce(P<0.0 1).It was significantly lower in group A than Group B(P<0.05).The pregnancy outcome between the two groups was similar(P>0.05).Conclusions In women with intrahepatic cholestasis of pregnancy，ursodeoxycholic acid is more effective than S-adenosyl-L-methionine at improving the concentration of serum bile acids and other tests of liver function，whereas both therapies are equally effective at improving pruritus.

Key words Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy(ICP)；ursodeoxycholic acid(UDCA)；S-adenosy-L-methionine(SAMe)

妊娠期肝內膽汁瘀積癥(intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)，是一種特發于妊娠的疾病。以妊娠中晚期孕婦發生皮膚瘙癢，黃疸伴肝功能生化指標異常為特征。ICP孕婦可能因凝血功能障礙致產后出血。對胎兒影響更甚。可導致早產、胎兒宮內窘迫、死胎、死產等，特別是妊娠晚期突發性胎兒死亡。由于該病病因不清，目前尚無公認治療藥物。本研究采用隨機對照方法，比較熊脫氧膽酸(UDCA)和美泰(SAMe)對妊娠肝內膽汁淤積癥的療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：2004年2月~2007年6月在我院住院分娩確診的ICP孕婦60例，隨機表法分成2組，即熊脫氧膽酸治療組(A組)和思美泰治療組(B組)各30例，入院前未經任何藥物治療。年齡23~34歲，開始治療孕周28~36周。兩組產婦在年齡、孕周、瘙癢評分、生化指標值等方面比較，差異無統計學意義P＞0.05)。ICP的診斷標準：①在妊娠期出現以皮膚瘙癢為主的臨床癥狀；可以伴有輕度黃疽；②血清膽汁酸升高，肝功能異常，主要是血清轉氨酶的升高；③一旦分娩。瘙癢迅速消退，肝功能也可短時間內恢復正常。

治療方法：兩組患者入選后均同時輔以維生素C及能量合劑。A組在此基礎上口服UDCA 300mg，2次／d；B組靜滴SAMe 1000mg／次，1次／d，治療3周或到分娩止。每2~3天做胎心監測，每周復查肝功、定期復查B超。若出現胎兒窘迫、羊水過少、不可抑制的宮縮，估計胎兒基本成熟或已超過37周均積極終止妊娠，以剖宮產為主。

檢查方法：治療前和治療后每周檢測肝功能，均采用空腹靜脈血，日本Olympus全自動生化分析儀檢測。檢測指標：血膽汁酸(TBA)、血清總膽紅素(TB)、丙氨酸轉氨酶(ALT)及天冬氨酸轉氨酶(AST)。瘙癢評分：每例患者治療前后由專人(同一人)觀察瘙癢癥狀，并進行評分。評分標準采用Ribaha(1991年)［1］制定的標準：0分為無瘙癢；1分為偶發瘙癢；2分為間斷性瘙癢，無癥狀波動；3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動；4分為持續性瘙癢，日夜無變化。記錄孕婦分娩孕周、羊水糞染率、術中出血、Apgar評分及胎兒出生體重。

統計學方法：所有資料SPSS11.0統計軟件處理，計量資料以(X±S)表示，采用t檢驗；計數資料采用X²檢驗，P<0.05表明差異有統計學意義。

結 果

兩組ICP治療前后瘙癢評分和生化指標的比較：治療后(分娩前)瘙癢評分和治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后血清TBA、TB、ALT和AST的水平明顯降低，和治療前比較差異有統計學意義(P<0.01)，A組治療后的各指標較B組下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，其中A組的TBA、ALT水平較B組降低尤為明顯(P＜0.01)，見表1。

兩組患者妊娠結局比較：兩組分娩孕周、羊水III糞染率、術中出血、早產及新生兒窒息率、Apgar評分及胎兒出生體重比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。本研究中無1例新生兒死亡，隨訪3個月，均發育良好。

討 論

ICP是一種妊娠特發性肝臟疾病，發生在妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、膽酸伴肝功能異常為特征，輕者可不必治療，但重者對胎兒危害較大，臨床治療較為困難，主要以利膽、護肝為主。ICP病因至今尚不清楚，治療的有效藥物仍處于探索階段。

UDCA是最近幾年來國外研究最多且證明有一定療效的藥物。UDCA能拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒作用，保護細胞和細胞膜，防止肝酶溢出，抑制腸道其他膽酸和致癢物質的吸收以及免疫調節等多種作用［2］。多數學者認為，UDCA治療ICP有效且不良反應較少，大部分經UDCA治療的患者，瘙癢癥狀及生化異常可以部分或完全緩解［3］。本研究采用UDCA口服治療，結果顯示，治療后患者瘙癢評分、TBA、ALT等肝功生化指標顯著改善，證明UDCA具有明顯的降膽酸作用，從而緩解瘙癢，減少胎兒窘迫。其肝細胞保護作用，也使肝功得到明顯改善。

SAMe是蛋氨酸和三磷酸腺苷(ATP)的腺苷蛋氨酸酶作用下產生的化合物，可通過甲基化作用對雌激素的代謝物起滅活作用，防止雌激素所引起的膽汁淤積；還通過增加體內硫酸鹽的生物利用度，增強肝臟對膽汁酸的解毒能力；由于SAMe降低了血中胎盤絨毛間隙，從而減少了對子宮平滑肌的刺激，使孕期得以延長，提高胎兒對缺氧的耐受能力。近年國內外多位研究者報道采用SAMe治療ICP，但都由于樣本含量小，研究方法有差異，結果不一致。在本研究中，SAMe可顯著降低TBA、TB、ALT及AST水平，但下降幅度小于UDCA。文獻報道SAMe還可因不同劑量和用法以及不同群體對治療反應不同而治療效果不同。因此，其療效的確切性還需大樣本、多中心的隨機對照試驗加以證實。

本研究表明，在緩解瘙癢癥狀上，UDCA和SAMe均有良好效果，差異無統計學意義。而在降低膽汁酸等肝生化指標上，UDCA的療效優于SAMe，與Roncaglia研究結果一致。多項研究證實血清膽汁酸及肝功指標與妊娠結局密切相關，而在本研究中盡管兩種治療方法在生化指標上存在差異，但妊娠結局并沒有顯著性意義。可能與觀察例數較少有關。有報道稱UDCA和SAMe兩者結合可能比單一療法更有效，本實驗因病例有限，未做此類研究。

參考文獻

1 王濤，劉淑蕓，許良智等.S-腺苷蛋氨酸改善妊娠肝內膽汁淤積癥患者妊娠結局的評價［J］.中國循證醫學雜志，2005，5(2)：130-156.

2 王春芳，王宏李，笑天.妊娠期肝內膽汁淤積癥導致胎兒并發癥的病理生理學研究進展［J］.中華婦產科雜志、2005，40(3)：355.357.

3 Paolini M，Pozzetti L，Montagnani M.et a1.Ursodeoxycholic acid(UOCA) prevents DCA effects on male mouse liver via up.regulation of CYP［correction of CXP］and preservation of B SEP activities［J］.Hepatology，2002，36(2)：305-314.