剖宮產的近期和遠期并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.039

剖宮產率的變化

近年來我國剖宮產率迅速上升，已引起社會廣泛關注，其中以社會因素為指征的剖宮產率逐步升高。剖宮產率的上升雖然對解決一些妊娠并發癥、降低圍生期母嬰死亡率起到良好積極作用，但剖宮產畢竟是一種非生理性的分娩方式。當盲目提高剖宮產率，不但不能降低圍生兒死亡率反而會使其增加，剖宮產率的上升也并不能減少新生兒窒息的發生。故“認為剖宮產術是解決產科困難分娩的最好方法”的觀點是錯誤的。本文就剖宮產并發癥作一討論。

剖宮產近期并發癥

對母親的近期并發癥：①產后出血發生率增加。其原因：a.子宮收縮乏力發生率增加，剖宮產切口如子宮破裂一樣，能使宮縮減弱和消失，子宮收縮乏力導致血竇開放，出血增加。可以說子宮收縮乏力是剖宮產術中大出血的主要原因。有作者在分析剖宮產術中大出血原因時發現：宮縮乏力因素者占36.55%。b.子宮切口血管破裂出血，如子宮切口選擇過高，或宮體部的直切口，均容易使縱向行走的血管斷裂，增加出血機會。據資料報道剖宮產產后出血發生率（15.26%）是陰道分娩（7.5%）的2倍。我院2000～2002年統計資料顯示，剖宮產率為52.4%，產后出血率為2.68%，其中剖宮產分娩的產后出血發生率為3.51%，陰道分娩的發生率為1.77%。②產褥病率增加。③產褥期感染增加。產褥期感染增加是剖宮產最常見的并發病。包括：a.手術切口感染、子宮內膜炎、泌尿道感染：剖宮產后手術切口感染（包括腹部切口和子宮切口感染），其感染發生率報道不一，國外資料為0.3%～18.3%，國內報道為0.40%～1.26%，腹部切口感染率為0.57%～9.80%；b.剖宮產后子宮內膜炎發病率增加：發病率達20.0%～38.5%，而陰道分娩者僅為1.2%；c.剖宮產后泌尿道感染的發生率為14.4%，也遠高于陰道分娩者，這與手術后常規保留導尿管增加感染機會有關。④手術損傷：剖宮產手術損傷包括：膀胱損傷、輸尿管損傷、子宮切口撕裂、腸道損傷。⑥產后疼痛增加：剖宮產手術后的切口疼痛、術后腸功能未恢復前的腸脹氣痛，在剖宮產者都非常明顯。⑦盆腔、下肢靜脈血栓增加：妊娠期血液本身多呈高凝狀態，血液中纖維蛋白原升高；增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血液回流，使盆腔及下腔靜脈血流緩慢，易形成靜脈血栓。加之剖宮產麻醉時，下肢靜脈擴張，血流緩慢，手術操作損傷血管壁、術后產婦臥床時間相對較長，肢體活動少，靜脈輸液時間較長，這些因素均可導致下肢靜脈血栓形成。⑧母親死亡率增加。因手術過程中易發生羊水栓塞、突發性心臟病、術時大出血及產后大出血造成產婦死亡。據國外資料報道，剖宮產母親死亡率是陰道分娩的2倍。上海2000年產婦死亡率；陰道分娩中的發生率為12.28/10萬，剖宮產分娩中的發生率為24.05/10萬。⑨留院天數增加：陰道分娩一般留院4～5日出院，而剖宮產一般留院6～8日。

對新生兒的近期并發癥：①肺透明膜病變（RDS）：在陰道分娩過程中，胎兒胸腹腔被產道擠壓時胎兒肺內、呼吸道液體可在出生后自口鼻流出，約20ml或1/3肺液量，可減少新生兒濕肺及羊水、胎糞吸人性肺炎的發生。選擇性剖宮產，無宮縮、胎兒頭胸壁未受到擠壓，娩出后新生兒受到大氣壓的刺激促使肺呼吸，易發生羊水或胎糞吸入，導致新生兒呼吸障礙，出現特發性呼吸窘迫綜合征。若潴留在肺泡內的液體較多，出生后易發生濕肺，使肺組織擴張程度較差；潴留在肺泡內液體中的不能被蒸發的物質如纖維蛋白等可粘附在肺泡及支氣管壁上，形成嗜伊紅膜，阻礙了氣體交換導致呼吸困難，此稱為肺透明膜病。有資料顯示剖宮產兒圍生期RDS發生率是陰道產圍生兒的2倍，且其病死率也明顯高于陰道產兒。②持續性肺動脈高壓（PPH）：剖宮產兒PPH的發生率5倍于陰道產兒，持續性肺動脈高壓往往是缺氧所致。③醫源性早產增加：選擇性剖宮產時，撇開因病情需要終止妊娠者，如單根據孕周決定手術分娩時間，有時會存在孕周與實際孕齡不符，造成不必要的醫源性早產。④新生兒損傷：剖宮產造成的產傷臨床并不少見，主要是皮膚切傷和骨折。新生兒骨折多發生于足位、臀位娩出時，手術者不恰當牽拉所造成，以股骨和肱骨骨折較多見。國外資料報道剖宮產產傷的發生率為2%～6%。

剖宮產遠期并發癥

對母親的遠期并發癥：①慢性盆腔痛：古巴學者采用腹腔鏡手術探查慢性盆腔痛的原因時發現，67.2%患者有剖宮產史，通過回歸分析得出剖宮產史與慢性盆腔痛的危險度（OR=3.7）。認為剖宮產是慢性盆腔痛的主要原因。②盆腔粘連：剖宮產屬于一種盆腔手術，凡盆腔手術即有可能術后并發盆腔粘連。從古巴報道的資料看，慢性盆腔痛者67.2%有剖宮產史，51.7%患者發現存在盆腔粘連。③子宮內膜異位癥發病率增加。這包括盆腔內膜異位癥和剖宮產切口瘢痕內膜異位癥，有報道后者的發生率為0.03%～1.70%。④子宮切口異位妊娠。異位妊娠于剖宮產瘢痕處，臨床上很難診斷，易導致子宮破裂，子宮切除率和患者病死率均較高。⑤再次妊娠有可能發生子宮破裂：據天津市中心醫院資料，自1975～1992年17年間共發生妊娠子宮破裂74例，其中剖宮產后再次妊娠子宮破裂即疤痕子宮破裂者占50%。⑥再次妊娠時，易出現胎盤位置異常，如前置胎盤和植入性胎盤的發生率較無剖宮產史者明顯升高。有報道既往剖宮產史者發生前置胎盤的危險性6倍于正常孕婦。⑦對以后生育的影響：剖宮產分娩者以后發生繼發不育、流產的概率明顯增加。

綜上所述，剖宮產率的升高，在一定程度上標志著醫療技術的進步和人們文化素質的提高。作為高危妊娠重要的處理手段之一，剖宮產確實發揮了很大作用。剖宮產對母兒并不是最佳選擇，剖宮產的近期或遠期并發癥對母兒均有危害。經陰道分娩是一個自然的生理過程，應提倡在保證母嬰安全的前提下，盡量經陰道分娩。呼吁婦產科工作者選擇剖宮產一定要有科學依據，應重視剖宮產率上升的弊端，提倡自然分娩。