膽囊癌３２例診斷治療體會

摘 要 目的：探討膽囊癌的診斷與治療。方法：對2003年3月～2008年2月收治的經病理證實的32例原發性膽囊癌患者資料進行分析，其中男9例，女23例。結果：膽囊癌術前診斷符合率43.8%。單純膽囊切除6例，膽囊切除+周圍淋巴結清掃7例，膽囊切除+肝床楔狀切除8例，膽囊切除+膽腸吻合2例，膽囊切除+膽道外引流9例。5年存活率6.7%，中晚期存活率為0。結論：提高膽囊癌患者的生存率，須提高早期診斷率，B超為首選檢查方法，重視膽囊癌的高發因素，定期復查；根治性手術是最有效的治療方法，對于中晚期難以手術徹底切除者，綜合采用化療、放療等措施可相應的改善病人情況，延長生存時間，提高生活質量。

關鍵詞 膽囊癌 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.064

資料與方法

2003年3月～2008年2月收治膽囊癌患者32例，男9例，女23例；年齡38～79歲，平均59.8歲，50歲以上29例，占90.6%。臨床表現為反復發作右上腹疼痛24例（75%），惡心嘔吐8例（25%），發熱6例（18.8%），黃疸7例（21.9%），右上腹包塊5例（15.6%）。無特殊表現B超發現者2例（6.3%）。全組均行B超檢查，術前診斷膽囊癌14例，膽囊結石16例，膽囊息肉2例。診斷符合率43.8%。單純膽囊切除6例，膽囊切除+周圍淋巴結清掃7例，膽囊切除+肝床楔狀切除8例，膽囊切除+膽腸吻合2例，膽囊切除+膽道外引流9例。

結 果

病理類型：膽囊腺癌21例，鱗癌6例，腺鱗癌3例，未分化癌2例。

膽囊癌根據Nevin分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期8例，Ⅳ期7例，Ⅴ期11例。

手術方式：全組32例均手術，其中單純膽囊切除6例，膽囊切除+周圍淋巴結清掃7例，膽囊切除+肝床楔狀切除8例，膽囊切除+膽腸吻合2例，膽囊切除+膽道外引流9例。

隨訪：本組32例，隨訪30例，14例1年內死亡，生存2年9例，生存3年7例，生存4年4例，5年2例仍存活。

討 論

病因：膽囊癌的病因目前仍不十分明確，但流行病學調查顯示，膽囊癌多與膽囊結石并存，本組與膽囊結石并存者占50%。由于膽囊結石刺激膽囊黏膜，使膽囊黏膜損傷炎癥異常增生或不典型增生致其癌變，膽囊慢性炎癥致膽囊壁增厚或變薄，失去彈性，黏膜破壞纖維化、鈣化，使膽囊壁進一步增厚變硬，形成瓷化膽囊，增加癌變的風險；另外膽囊息肉樣病變、膽囊腺瘤、膽囊腺肌癥等均可惡變為膽囊癌的高發因素［1］。

診斷：膽囊癌的早期診斷率低，早期無特異性表現，往往與膽囊炎、膽囊結石癥狀相混淆，而一旦診斷即屬中晚期。本組中晚期膽囊癌占87.5%，早期診斷率12.5%。早期診斷與預后有明顯相關性，提高早期診斷率是改善預后的關鍵。目前膽囊癌的診斷主要依賴B超、CT、MRI等影像檢查。本組主要依靠B超檢查，診斷率低，僅43.8%。其原因是B超容易受腹壁薄厚程度、腸管內積氣情況影響；膽囊結石、膽囊萎縮亦影響膽囊癌的診斷。椐報道單純B超檢查在各種檢查中對膽囊癌術前診斷率最高可達83.3%［2］，所以B超檢查仍為早期膽囊癌最有效的診斷方法，因其經濟無創傷，可作為首選檢查方法。對于長期反復發作的慢性膽囊炎、膽囊結石，老年膽囊結石病人，應定期行B超檢查。由于膽囊結石影像聲影有時可掩蓋膽囊癌B超影象，應進行多體位、多方向檢查；膽囊頸部結石有時并不是結石，可能為腫瘤，應仔細檢查，觀察其后有無聲影；膽囊息肉<1cm者應定期復查，并注意膽囊壁結構的變化；對懷疑腫瘤者應反復多次檢查，或同時應用B超、CT、MRI等綜合檢查；有條件者可行內鏡超聲檢查，可觀察膽囊壁結構及其受腫瘤的浸潤情況，動態增強CT掃描亦可清晰顯示膽囊壁增厚及早期膽囊癌對膽囊壁的浸潤情況，可明顯提高早期膽囊癌的診斷率。

治療：膽囊癌患者應早診斷早治療，首選手術治療，根治性手術可明顯提高其治療效果。由于膽囊癌早期診斷困難，確診后絕大部分患者已到中晚期，手術預后很差。單純膽囊切除術適用于Ⅰ期膽囊癌；膽囊根治性手術適用于Ⅱ～Ⅳ期已浸犯膽囊肌層、膽囊全層、膽囊周圍淋巴結組織，須切除膽囊、膽囊床周圍2cm肝組織以及膽囊引流區淋巴結組織；膽囊擴大根治術用于Ⅲ～Ⅳ期，切除右半肝或右三葉肝切除、結腸、胃十二指腸、肝動脈門靜脈重建；姑息性手術用于V期，行膽囊切除+膽管內外引流或僅取病檢。本組單純膽囊切除6例，隨訪5年存活2例，5年存活率33.3%；膽囊切除+淋巴結清掃7例，3年存活率14.3%；膽囊切除+肝床楔狀切除8例，膽囊切除+膽腸吻合2例，膽囊切除+膽管外引流9例，以上19例除2例失訪外余17例3年存活率為0。現多數學者主張對于Ⅰ期行單純膽囊切除術即可達到根治效果，5年生存率100%；對于Ⅱ～Ⅲ期應行膽囊切除+膽囊床周圍2cm的肝組織楔行切除+D1+D2淋巴結清掃；Ⅳ～Ⅴ期已有遠處轉移者行擴大根治術+化療可提高生存率［3］。

預 防

由于膽囊癌早期診斷困難，確診后絕大部分已到中晚期，即使行正規治療，其預后仍極差，而膽囊良性疾病可誘發膽囊癌，因此對以下膽囊癌的高發因素應警惕癌變，應采取積極的治療態度，預防性膽囊切除手術非常必要。當膽囊結石直徑大于2cm；瓷化膽囊；膽囊區疼痛變為持續疼痛伴消瘦；膽囊結石合并息肉特別是息肉直徑>1cm者；單發息肉；息肉基底寬廣；息肉短期內增大；病程>5年；年齡<50歲者。以上情況者應常規行膽囊切除術以預防癌變。

參考文獻

1 麻亞茜.膽囊癌病因學的研究現狀及進展.國外醫學外科學分冊，2003，30(2):76-79.

2 余云，崔東旭.膽囊癌的早期影象學診斷方法.中國實用外科雜志，1997，17(9):526-527.

3 王志勤，陸立平.膽囊癌28例臨床分析.臨床外科雜志、中華現代外科學雜志，2005，2(5):400-402.