陰道鏡檢查診斷在ＡＳＣ－ＵＳ的實用性探討

摘 要 目的：探討陰道鏡檢查診斷在宮頸不明確意義非典型鱗狀細胞(ASC-US)的實用性。方法：對159例ASC-US患者進行影視陰道鏡檢查及定位活檢。結果：159例患者中，慢性宮頸炎占73.58%；CINⅠ占13.21%；CINⅡ9.43%；CINⅢ占3.77%。結論：ASC-US患者中仍存在少量宮頸高級別病變，陰道鏡檢查及指導下定位活檢準確性高，等待時間短，費用低。

關鍵詞 ASC-US 陰道鏡 病理檢查實用性

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.075

資料與方法

2007年6月1日～2008年5月30日我院宮頸/陰道脫落細胞離心沉淀式液基薄層細胞學檢查（LCT）報告為ASC-US者159例，行陰道鏡檢查加異常部位取活檢，如陰道鏡檢查無異常，則在子宮頸3、6、9、12點處常規取活檢，全部病例均為第一次行LCT檢查。患者主訴為性生活后出血的78例、白帶異常的62例、其他的19例；得過尖銳濕疣的有7例、孕3次及以上的有57例，最多孕6次，年齡25～57歲，平均36±0.42歲。對部分患者不愿如實告知婚姻、性生活史及資料不準確的，將不列入統計范圍。

主要設備儀器：超柏AutoCyte PREP-液基細胞學自動染片制片機，病理科醫生顯微鏡下讀片進行細胞學診斷。DVIS-C3.0陰道鏡數字成像系統、5%醋酸、盧戈氏液(Lugol，s)、宮頸活檢鉗。

檢查方法：對LCT檢查報告為ASC-US者，于月經中期（排除急性宮頸、陰道炎）行陰道鏡檢查，檢查前24小時內不性交、不婦檢、不陰道沖洗放藥。窺陰器充分暴露宮頸和陰道后穹隆部，生理鹽水輕擦去黏液和分泌物，肉眼觀察宮頸形態、大小、色澤、白斑、贅生物糜爛等。調節陰道鏡焦距，5%醋酸棉球浸潤宮頸表面1分鐘后觀察，綠色濾鏡觀察血管，后涂5%Lugol，觀察不著色區域的分布，通過數字成像系統觀察宮頸表面鱗-柱交界、醋酸試驗出現白色上皮情況、血管有無異常、點狀血管、腺口白環及鑲嵌等。對可疑病變圖像陰道鏡下取活檢。病理檢查由本院病理科完成，活檢部位局部止血處理。

結 果

陰道鏡檢查及病理活檢結果：本組159例患者經病理檢查證明CINⅠ21例(13.21%)；CINⅡ15例(9.43%)；CINⅢ 9例(5.56%)；子宮頸炎癥114例(71.70%)。

159例患者陰道鏡檢查及病理活檢結果顯示：厚白醋白上皮51例，鑲嵌3例，異型血管12例，豐富腺體27例，108例為薄白醋白上皮，同時有厚白上皮、鑲嵌、異型血管的有3例，此3例陰道鏡診斷HSIL，病理診斷為CIN Ⅲ 3例，陰道鏡與病理報告符合率為100%；厚白上皮合并異型血管9例，陰道鏡診斷為HSIL 9例，病理報告為CIN Ⅲ 6例，CINⅡ 3例，陰道鏡與病理報告符合率為100%；厚白上皮合并豐富腺體有23例，陰道鏡診斷為HSIL 13例，LSIL 8例，宮頸炎癥2例，病理報告子宮頸炎癥4例，CINⅠ11例，CINⅡ8例，陰道鏡與病理報告符合率為61.54%（8/13）；厚白上皮合并點狀血管16例，陰道鏡診斷為HSIL 4例，LSIL 10例，宮頸炎癥2例，病理報告炎癥2例，CINⅠ10例，CINⅡ4例，陰道鏡與病理報告符合率為40%（2/5）；薄白醋白上皮合并豐富腺體4例，陰道鏡診斷為子宮頸炎，病理報告也均為子宮頸炎癥，陰道鏡與病理報告符合率為100%；其余104例薄白醋白上皮陰道鏡與病理報告符合率為100%，均為子宮頸炎癥。陰道鏡圖像特征與陰道鏡下活檢病理診斷比較及陰道鏡診斷與陰道鏡下活檢病理診斷比較見表1及表2。

討 論

近年來臨床報告ASC-US發生率呈增加的趨勢，在宮頸細胞學TBS 分類法中，ASC-US的診斷標準是介于正常鱗狀細胞與異常細胞之間的一組細胞，表現為細胞輕度增大，核漿比例增加，染色質增多，稍深染，可能出現雙核細胞，細胞核膜圓滑且規則［1］，它是一種排除性診斷，是對存在病變危險的提示而不是異常病變的明確診斷。細胞學報告為ASC-US時，陰道鏡下病理活檢結果相差巨大，可以是正常宮頸，也可以是早期浸潤癌。國外文獻報道5.30～11.00 %的ASC-US為高度癌前病變，約0.1%存在宮頸癌［2］。國內文獻報道，ASC-US患者中5%～17%病理證實為CINⅡ～Ⅲ，其中24%～94%是ASC-H［3］。本研究中我們對159例ASC-US 患者的陰道鏡活檢病理結果為CIN Ⅱ、CIN Ⅲ占13.21%（21/159），明顯高于國外文獻報道而接近于國內文獻報道。子宮頸炎癥114例，占73.58%。本研究再次表明，ASC-US可能是發現高級別CIN的第一個信號，提示正確分析處理這類結果，需引起臨床醫生的高度重視。

在臨床工作中，我們對很多ASC-US患者采用了立即陰道鏡檢查的處理方式，而未對全部患者進行HC -Ⅱ檢查及觀察治療，重新行細胞學檢查原因是：①在我院立即行陰道鏡檢查的費用（每次費用90元人民幣）低于重復宮頸細胞病理學檢查的費用（每次費用200元人民幣），更低于用HC-II檢查的費用（每次費用350人民幣）；②目前我院未開展此項檢查，如需要則要送省級醫院，這樣就造成人力物力的極大浪費，增加患者的醫療費用，且不能及時消除非宮頸癌患者的恐癌情緒；③陰道鏡檢查的意義在于通過醋酸試驗和碘試驗，觀察宮頸形態及宮頸表面上皮、血管的變化，判斷宮頸病變的程度和性質，并明確活檢的部位，保證活檢的準確率。同時減輕患者的經濟負擔，使患者易于接受進一步的檢查，以免延誤治療。

陰道鏡是一種視覺技術，很多方面依賴于檢查者豐富的經驗和細心的觀察力，但不能觀察宮頸管內病變，故檢查宮頸病變不應單純依賴某一項檢查方法，要全面考慮，綜合檢查，細致分析，以提高檢出率和診斷率，減少漏診率。傳統的陰道鏡圖像評價無統一標準，缺少一致性。本組研究中CINⅡ以上病變的陰道鏡擬診結果與病理結果符合率達72.41%（21/29），子宮頸炎癥陰道鏡擬診結果與病理結果符合率達100%，而CINⅠ病變的陰道鏡擬診結果與病理結果符合率達76.19%(16/21)，因此，在今后的工作中，我們將在多個方面對ASC-US的管理進行更深入的評價，包括根據患者的具體情況對其進行個體化的處理，應用客觀評分方法，如Reid評分，以提高陰道鏡診斷的準確性、方法的敏感性及臨床實用性。目前，很多基層醫院已配置有子宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查，而有HC-II檢查的醫院則是寥寥無幾，根據我們的臨床實踐表明，對ASC-US直接陰道鏡檢查活檢，是能夠達到及時、準確診斷宮頸病變，指導臨床治療方案的，具有相當的可行性。

在1996～1998年期間，美國國家癌癥研究開展了一項ASC-US/LSIL鑒別分類研究(ALTS)，此項研究對該類婦女推薦了3種處理方案：立即行陰道鏡下活檢；高危HPV檢測，陽性者行陰道鏡檢查；保守處理后重復細胞學檢查，當結果≥HSIL時再行陰道鏡檢查［4］。如何開展HC-II檢查，因目前國內HPV檢測費用較陰道鏡活檢高出很多，這也是此項檢查未能推廣的原因之一，導致了對ASC-US患者的過多侵入性檢查。在今后工作中，我們將認真思考這一問題，并盡力尋求更好的解決方案。同時根據患者的意愿、醫療費用等，以提高宮頸病變的檢出率，減少ASC-US的陰道鏡檢查率，減少宮頸高度病變的漏診率，降低患者的醫療費用，以及降低患者對其可能患病的焦慮。

參考文獻

1 Kurman RJ，Solomon D.The Bethesda systemfor reporting cervical/vaginal，cytologyic diagnoses.New York:Springerverlag，1994:30.

2 Morinc，Bairatil，BouchardC，et al.Cytologic predictors of cervical intraepithelial neoplasia in women with an ASC-US Pap smear.Acta Cytol，2000，44(4):576-580.

3 錢德英，曾仁海.宮頸不典型上皮細胞的認識與管理.中華中醫學雜志，2004，28(1):62.