后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的臨床應(yīng)用（附４５０例報(bào)告）

摘 要 目的：總結(jié)后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法：對(duì)2003年3月～2008年8月采用后腹腔鏡治療的450例泌尿疾病患者，進(jìn)行了回顧性分析。其中腎上腺腫瘤手術(shù)122例，腎盂輸尿管上段切開取石術(shù)148例，腎囊腫去頂術(shù)157例，腎切除術(shù)23例。 結(jié)果：450例患者手術(shù)均獲成功。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重開發(fā)癥，術(shù)后住院為4～7天，平均5天。 結(jié)論：臨床應(yīng)用證明，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，是一種新型理想的手術(shù)途徑。

關(guān)鍵詞 后腹腔鏡 泌尿外科 [HT]

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.077

腹腔鏡技術(shù)是目前外科最為推崇的微創(chuàng)治療手段之一。為探討后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值，2003年3月～2008年8月，我們采用后腹腔鏡下手術(shù)治療泌尿外科疾病450例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組450例患者，男289例，女161例；年齡18～74歲，平均46.5歲。腎上腺手術(shù)122例，瘤體直徑1.2～5.0cm，其中原發(fā)性醛固酮腺瘤112例，皮質(zhì)醇腺瘤4例，嗜鉻細(xì)胞瘤5例，髓樣脂肪瘤1例。腎盂輸尿管上段切開取石術(shù)148例。腎囊中去頂術(shù)157例。單純腎切除術(shù)23例，其中巨大腎積水腎臟無功能14例，腎萎縮伴腎性高血壓3例，腎結(jié)核6例。

手術(shù)方法：均采用氣管插管麻醉。取健側(cè)臥位，腰部墊高，于腋中線髂嵴上2cm處作長(zhǎng)1.5cm橫切口，鈍性分離肌層和腰背筋膜，示指伸入腹膜后將腹膜推向腹側(cè)，將自制氣囊置入腹膜后間隙，囊內(nèi)注入鹽水300～500ml，壓迫5分鐘后放出拔出氣囊，置入10mmTrocar和30°鏡，在腋后線12肋下、腋前線肋緣下直視下穿刺置入5mm和10mmTrocar，CO₂氣腹壓力維持在10～15mmHg。充分建立后腹腔間隙，確認(rèn)腰大肌標(biāo)志，在腰大肌內(nèi)側(cè)切開腎周筋膜及脂肪囊，顯露腎臟后充分游離腎周脂肪組織，根據(jù)術(shù)中需要向腎上極或下極內(nèi)側(cè)或外側(cè)的游離操作，由此建立充分的后腹腔間隙，手術(shù)徑路直接、簡(jiǎn)潔、避免術(shù)中各種副損傷的并發(fā)癥。①腎上腺手術(shù)：充分游離腎上極，腎上極內(nèi)上方即為腎上腺部位，利用超聲刀游離腎上腺及腫瘤較為安全，鈦夾處理腎上腺中靜脈。②腎囊腫去頂術(shù)：游離腎周脂肪囊，在腎包膜表面游離至囊腫部位，鏡下囊腫呈藍(lán)色，充分游離暴露囊腫后，穿刺證實(shí)，提起囊壁，在靠近腎實(shí)質(zhì)邊緣用電鉤或超聲刀切除囊壁，創(chuàng)緣仔細(xì)止血，吸凈囊液及滲血，周圍放置引流管，排氣后結(jié)束手術(shù)。③單純腎切除術(shù)：巨大腎積水可先行放水，以擴(kuò)大手術(shù)操作空間，對(duì)腎周粘連嚴(yán)重者需小心游離，勿切破腹膜，于腎下極內(nèi)側(cè)找到輸尿管，沿其向上游離腎盂，再仔細(xì)游離出腎動(dòng)、靜脈，近端上2～3個(gè)鈦夾，遠(yuǎn)端上鈦夾1個(gè)，離斷血管，上鈦夾離斷輸尿管，完整切下腎臟取出。腎盂輸尿管上端切開取石時(shí)，在腎下極水平找到輸尿管，根據(jù)腹平片定位，游離含結(jié)石段輸尿管，固定結(jié)石上方，切開輸尿管，取出結(jié)石，放置雙J管，術(shù)畢均留置后腹腔引流管。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以X±S表示，計(jì)數(shù)資料用X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

本組450例患者手術(shù)均獲成功。腎囊腫手術(shù)時(shí)間為30～90分鐘，平均45分鐘，平均出血20ml；腎切除手術(shù)時(shí)間為90～120分鐘，平均100分鐘，平均出血200ml；腎盂輸尿管上段切開取石術(shù)手術(shù)時(shí)間為60～120分鐘，平均出血50ml；腎上腺腫瘤切除手術(shù)時(shí)間30～110分鐘，平均出血50ml，術(shù)中無1例輸血。術(shù)中無大出血、臟器損傷、氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后12～24小時(shí)可下床活動(dòng)，無感染和繼發(fā)出血等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)皮下氣腫8例，腹膜破例2例，Trocar穿刺道血腫2例，氣胸2例。穿刺道血腫經(jīng)保守治療治愈，氣胸為左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣道阻力大，進(jìn)而證實(shí)為術(shù)側(cè)氣胸，原因不明，立即放置胸腔引流管并完成手術(shù)，術(shù)后引流無氣泡，胸片顯示氣胸消失，第2天拔出胸腔引流管。

討 論

目前腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科占有重要地位，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已成為該病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。且很多手術(shù)如腎上腺腫物切除術(shù)，腎囊腫去頂術(shù)等已完全替代開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間已較開放手術(shù)短［1］。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)入路通常有兩種，即經(jīng)腹腔和后腹腔。經(jīng)腹腔徑路，具有建立手術(shù)腔隙省時(shí)安全、分離腎臟時(shí)鄰近臟器的解剖位置固定、清晰、手術(shù)視野開闊、解剖入路有次序、層次分明等優(yōu)點(diǎn)。但這種入路因進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔干擾大，患者術(shù)后疼痛，下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)［2］。而經(jīng)后腹腔入路，具有入路直接、不干擾腹腔、術(shù)后患者康復(fù)快、泌尿外科醫(yī)師解剖熟悉等優(yōu)點(diǎn)。臨床實(shí)踐證明，通過氣囊擴(kuò)張，壓迫后腹腔再經(jīng)過CO₂氣體充入，使術(shù)野變得開闊、清晰，對(duì)腎囊腫、輸尿管上段結(jié)石、小腎切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除等均可順利完成手術(shù)。

后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前與腎積水鑒別：切開皮膚、皮下組織后，先用手指在腎周脂肪囊上游離一個(gè)小口，充氣后從該小口開始，可縮短尋找腎臟的時(shí)間，很快達(dá)到腎臟表面，再根據(jù)CT或B超定位結(jié)果，向相應(yīng)位置游離，則能容易找到顯示為藍(lán)色的囊腫。囊壁要在直視下切除干凈，為避免出血，切緣要距實(shí)質(zhì)約5mm，并用電凝切緣1圈［3］。本組中腎囊腫去頂術(shù)，在切口置引流管1～3天，未出現(xiàn)漏尿及出血等并發(fā)癥。

后腹腔鏡腎切除術(shù)：要充分游離腎周脂肪，先用鈦夾鉗夾腎動(dòng)脈，再處理腎靜脈，可減少出血，鈦夾一定要完全套過動(dòng)、靜脈，以防漏夾或鈦夾松動(dòng)，近端用2～3個(gè)大號(hào)鈦夾較安全，取出腎臟時(shí)，如非惡性腫瘤，可從切口直接娩出，以減少損傷。

腎盂輸尿管上段切開取石術(shù)：適用于較大，用輸尿管鏡難以取出，而患者要求完整取出結(jié)石的病例。手術(shù)的關(guān)鍵是找到腎下極，根據(jù)腹平片定位游離結(jié)石段輸尿管，固定結(jié)石的上方，以免結(jié)石移位，術(shù)中放置雙J管，如輸尿管切口不大則不需縫合。

傳統(tǒng)的腎上腺手術(shù)，無論是經(jīng)腰或經(jīng)腹切口都不能滿意顯露，甚至有時(shí)需切除肋骨，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)不但可以獲得開闊清晰的視野，并且具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，行左側(cè)腎上腺腫物切除時(shí)，注意勿損傷胰尾，右側(cè)則需保護(hù)下腔靜脈勿損傷。開展后腹腔鏡手術(shù)，要求術(shù)者具備較豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，掌握后腹腔鏡下解剖標(biāo)志的辨認(rèn)，在開展腹腔鏡手術(shù)初期，術(shù)者和第1助手應(yīng)相對(duì)固定。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，開展后腹腔鏡手術(shù)過程中存在明顯的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)者應(yīng)量力而行、由易到難，循序漸進(jìn)的原則。本組通過輸尿管切開取石術(shù)掌握后腹腔鏡下放置雙J管和縫合技術(shù)后，再開展腎盂切開取石手術(shù)。在熟練掌握切割、分離、止血、縫合等技術(shù)后開展腎切除術(shù)。

后腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比具有切口小、出血少、手術(shù)效果肯定、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4］，目前國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院都相繼開展了此項(xiàng)技術(shù)。但腹腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用中尚有局限性，如操作過程復(fù)雜、技術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、術(shù)中缺乏三維視覺效果影響手術(shù)安全性、腹腔鏡器械缺乏觸覺功能、不利于病變探查、缺乏手術(shù)切口、不便于完整取出手術(shù)大標(biāo)本等，影響了此技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)水平的提高，后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域?qū)?huì)得到更加廣泛的應(yīng)用，很多開放性手術(shù)將會(huì)被其替代而成為首選手術(shù)方法。

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