腔鏡在臨床普外科的應用

摘 要 通過分析腔鏡的發生、發展、臨床應用、問題及展望等，進一步來闡述腔鏡技術的新變革和新的應用，從而使腔鏡技術走向醫療市場，不斷在醫療市場中發揮作用。

關鍵詞 腔鏡 臨床普外科 應用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.081

腔鏡外科的發生和發展過程

腹腔鏡早期的發展集中在胃腸道及婦產科領域，真正發明診斷性腹腔鏡檢查術的是德國的Kalk。20世紀30年代，腹腔鏡檢查已成為臨床一種標準的診斷方法，但尚未用于臨床疾病的治療。從60年代起，腔鏡技術在婦科領域中，已從單純診斷轉向診斷和治療并舉。自1985年計算機處理電子顯像系統的引進，真正樹立了腔鏡外科發展的里程碑。1987年法國一醫生，在人的身上首先開展該手術并獲得了成功。在Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(LC)以來，世界各地掀起腹腔鏡手術的浪潮，開始了外科領域的一次革新，也開辟了腹腔鏡臨床應用的新紀元。我國的腹腔鏡膽囊切除術（LC）起步稍晚，1991年1月，香港中文大學鐘尚志醫生在廣州醫學院第一附屬醫院作了腹腔鏡膽囊切除術（LC）表演， 同年2月云南省曲靖地區二院荀祖武醫生完成了大陸第1例腹腔鏡膽囊切除術，隨后該項技術相繼在全國各地醫院推廣和應用。

腔鏡在普外科的應用

內鏡時代膽囊和膽管結石的治療：由于各種內鏡技術在臨床的應用，膽管結石和膽囊結石病的治療方式發生了很大的變化，不再是傳統的開腹膽道手術，而是目前在不開腹的情況下，可以應用內鏡技術來處理膽管結石和切除膽囊，效果很好。腹腔鏡膽囊切除術，術前應逆行膽胰管造影（ERCP）和Oddi 氏括約肌切開術（ES），清除膽管結石，可以起到簡化腹腔鏡的手術過程，減少術中因發現膽管結石而轉移開腹手術的機會，并能使一些原來需要急診手術的病人轉變成擇期手術的病人。術前ERCP和ES，適用于急性膽管炎、膽總管下端結石嵌頓、嚴重膽源性胰腺炎等；術后ERCP 和ES 則是術后出現膽管殘余結石、膽漏或膽管損傷等并發癥恰當的處理措施。近年來腹腔鏡下膽道探查取石術逐漸增多，腹腔鏡膽囊切除術和膽總管探查可一次性完成手術治療，減少了病人的痛苦、縮短了住院時間和降低醫療費用，而且還保留了Oddi氏括約肌的功能。腹腔鏡膽管的探查，術后膽總管可行一期縫合或可按常規放置T管，兩者各有其優缺點，可根據不同病情合理選擇使用。

腔鏡在實質性臟器切除術中的應用：①腹腔鏡下脾臟的切除：由于其創傷小、痛苦少、術后恢復快等優點，已被廣大臨床醫生和病人所接受。但由于脾臟的解剖位置血供豐富、質地軟脆，尤其在合并脾腫大及周圍血管擴張的情況下，手術難度很大。隨著目前操作技術的日趨熟練以及腹腔鏡器械的日益改進，腹腔鏡脾臟切除術的相關報道也逐漸增多。早期的腹腔鏡脾臟切除，主要限于體積正常或輕度腫大的脾臟，而最近已有巨脾切除和賁門周圍血管離斷術的報道，這說明腹腔鏡脾切除適應證更加擴大。②腎上腺切除：該手術創傷大且恢復較慢，與之相比，腹腔鏡腎上腺切除，明顯具有微創手術的特點，無論是經腹腔或經腹膜后均有創傷小、恢復快和術后并發癥少等優點。但腹腔鏡腎上腺手術，也是一項復雜的腹腔鏡手術，要求醫生必須有豐富的臨床經驗和嫻熟的手術技巧。目前腹腔鏡腎上腺與脾臟切除，已在國外廣為應用，只要各方面的條件成熟，盡量首選行腹腔鏡手術。③肝臟手術方面：肝囊腫、肝膿腫等都可在腹腔鏡下行開窗或穿刺引流術，該手術創傷小、術后恢復快，效果與開腹手術大致相同。而肝臟的部分切除，目前還處在探討階段，這主要是肝臟邊緣病變的部分切除，還局限在肝內膽管結石、肝臟海綿狀血管瘤、肝癌等。術中可采用電凝、鈦夾夾閉、超聲刀、切割吻合器、結扎束電刀等多種綜合處理方法，部分病例效果很滿意。但如果腫瘤位于肝臟深部，則腹腔鏡下肝臟手術難以進行。

腔鏡在消化道手術中的應用：腹腔鏡手術已經覆蓋了整個消化系統，幾乎僅次于腹腔鏡膽囊切除手術。目前迷走神經切斷術，胃、十二指腸潰腸穿孔修補術等，由于其療效確切、效果好，也已被廣大腹腔鏡外科醫師所掌握。腹腔鏡輔助下的胃大部分切除術、小腸部分切除及胃腸腫瘤切除，也取得了較滿意的效果。腹腔鏡胃腸道手術的方法呈多樣化，如腸管離斷后，可在腹腔內行腸管吻合術，也可提出小切口，在腹腔外行吻合；直腸癌手術，則可經肛門行吻合器吻合。消化道血供較肝臟等實質臟器少，較易止血，操作難度相對較小，但多數手術需做輔助性切口，另需備用昂貴的吻合器等。此外關于腹腔鏡下消化道惡性腫瘤的根治問題，目前尚存在著爭議。

腔鏡下闌尾和疝手術：盡管現在能安全有效的行腹腔鏡闌尾切除術，且與傳統的開腹闌尾切除術相比，腹腔鏡下闌尾切除術有術后疼痛輕和腹腔內粘連減少的優點，但腹腔鏡闌尾切除術一般需在全麻下進行，手術費用昂貴，故不可能完全代替傳統開腹闌尾切除術。腹腔鏡闌尾切除術主要用于診斷不肯定的患者，尤其是年輕女性患者。此外，肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術也具有手術創傷小和術后疤痕小的優點，腹腔鏡闌尾切除術后，切口感染明顯減少。而腹腔鏡疝的修補，術后恢復較快，能使患者盡早恢復工作。但腹腔鏡疝修補術一般也要在全麻下進行，且手術費用更高，腹腔鏡疝修補術適用于腹股溝雙側疝和復發性疝。

腔鏡在普外科其它疾病治療中的應用：腹腔鏡下腸粘連松解術，具有微創外科的優點， 可以部分代替開腹手術治療腸梗阻和慢性疼痛，而且術后發生再粘連的機會較少。雖然已有腹腔鏡膜十二指腸切除術的報道，但由于此手術涉及的器官和條件復雜，對手術要求高，與開腹胰十二指腸切除術相比尚未顯示出其優越性，還需要進一步的探索。腹腔鏡胰腺體尾部切除或合并脾臟切除術，目前報道的例數不多，尚需更多的臨床經驗積累。近期腔鏡在普外科的應用范圍不斷擴大，已拓寬至腹腔以外的部位，如人工制造腔隙、創造手術空間、進行空鏡下甲狀腺手術、乳癌及其腋窩淋巴結清掃、下肢靜脈曲張交通支離斷術等。切口可選擇在比較隱秘的部位，術后瘢痕不易發現，既治療了疾病又具美容效果。

腔鏡外科存在的問題及展望

腔鏡的發展依賴兩個條件，一是依賴于從事腔鏡的外科醫生的臨床技術水平，二是腔鏡器械的改進和更新。腔鏡外科的技術性要求很高，目前國內腔鏡外科醫生的技術水平參差不齊，有的醫院器械簡陋而導致術后并發癥屢屢出現，增加了病人的痛苦，也阻礙了腔腹技術在臨床上的應用和發展。隨著腔鏡外科發展的需要，各種新的儀器不斷出現，而每一次器械的改進，又能促進腔鏡外科的發展。如超聲刀，它把電能轉換成機械能，從而使組織被切開或凝固，同時也無煙霧，無焦痂，對周圍組織損傷也小，明顯優越于傳統的電凝刀。超聲刀已被廣大腔鏡外科醫師進行復雜的腹腔鏡手術的必備器械。

以腹腔鏡膽囊切除術為代表的腔鏡手術，是近年來發展起來的一門新技術，它代表微創外科發展的方向。目前腔鏡外科正在向縱橫兩個方面發展，①縱向方面：起步于膽囊切除，現在就腔鏡手術技術而言，凡是開腹手術能做的手術，用腔鏡手術都能完成。如胃癌根治術、子宮切除術等。②橫向方面：除了普外科、婦科和泌尿科以外，目前胸外、骨科、甚至整形外科均已采用腔鏡技術來完成多種手術。現在臨床上越來越多的手術都采用腔鏡手術方式進行，可以預見腔鏡在外科工作中的地位和作用將會越來越重要。

參考文獻

1 吳浩榮.腹腔鏡手術在普外科的應用.蘇州醫學，2004，27(2):55-56.

2 王明俊，祁玉波.腹腔鏡手術804例體會.腹腔鏡外科雜志，2003，4:40-41.

3 徐大華.腹腔鏡在急腹癥診斷中的應用現狀.中國實用外科雜志，2003，7:31.

4 黃國文.腹腔鏡在急腹癥治療中的應用.中國實用醫藥，2008，10.