血管迷走性暈厥１例誤診分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.088

病例簡介

患者，男，20歲，漢族，入伍新兵，因突發暈倒30分鐘，于2006年3月1日21：30入院，30分鐘前在小便時突感胸悶，繼之神志不清，昏倒在地，呼之不應，發作時無四肢抽搐、口吐白沫、牙關緊閉。數分鐘后蘇醒，病人稍感胸悶，無胸痛、心悸、肢體活動障礙、大小便失禁。否認既往有類似發作病史。查體：T 36.3℃，P 70次/分，BP 120/70mmHg，R 20次/分，兩側瞳孔等大等圓，右眼眶上部有長2cm陳舊性外傷瘢痕，呼吸平，兩肺呼吸音清，心率70次/分，心律齊，未及雜音，腹平軟，無壓痛，四肢肌力Ⅴ級，病理征陰性。以“暈厥待查”收住入院，觀察治療，完善相關檢查，心電圖示不完全性右束支傳導阻滯，血、尿、糞常規、血生化、電解質、全胸片、心臟超聲、腦電圖無異常。

3月11日將該病人后送上級醫院，進一步檢查。行直立傾斜試驗（基礎+藥物）陰性，在局麻下行電生理檢查，測量AH176ms，HV42ms，S1S2S3S4刺激未誘發心動過速，靜推二甲嗎啉100mg，觀察見V2ST段由0.32mV升至0.64mV，呈陽性反應，后行平板運動試驗陰性，腦電圖陰性，考慮為“Brugada綜合征”。建議ICD治療，病人父母未許。

3月30日10時，病人站立時再次發作暈厥，意識喪失約2分鐘后蘇醒，面色正常，無大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫、牙關緊閉，復查腦電圖無異常，復查Holter示竇性心律，偶發房早和室早。4月18日晚11時左右，病人與其母談話中，又發作暈厥1次。予心電圖、頭部MRI等檢查，未見異常。4月25日6時45分，又發作暈厥1次，立即予心電圖檢查，未見異常，數分鐘后蘇醒，并恢復正常。4月30日、6月5日、7月17日病人又各發作暈厥1次，每次～3分鐘蘇醒后，稍作休息，均能恢復正常，考慮為“血管迷走性暈厥”，予β受體阻滯劑等治療后，病情趨于穩定。該病人經部隊上級同意中途退出現役。隨訪1年余，病人經過心理治療后，未再發生暈厥，且訴其右眼眶外傷瘢痕為幼時突發暈倒所致，服役期間感到部隊工作生活緊張。

討 論

血管迷走性暈厥是暈厥的最常見原因，年輕人多見，常常無器質性心臟病。往往有明顯的誘因，在暈厥發作前常出現先兆癥狀，發作時臉色蒼白伴大汗，一般能馬上恢復意識，有倒地即醒，發作后無定向障礙的特點，盡管文獻報道30%～40%患者反復發作，但預后較好。典型的發作可通過詳細的病史詢問即可做出診斷，不能確定的可通過傾斜試驗以明確診斷。

該病人發病初，病人及父母未如實提供既往發作病史，實驗室等檢查未見異常，直立傾斜試驗陰性，心內電生理檢查ST段抬高，且對發病率不高的Brugada綜合征ST段特征性抬高認識不足，以至造成誤診。病人病情反復發作后，糾正了臨床診斷。軍醫堅持隨訪后，該疾病的診斷得到證實。該病人為年輕男性，反復發作暈厥7次，幼時有暈厥發作史，發作前分別有小便、站立、緊張等誘因，暈厥蘇醒后需要稍作休息——發作后有疲乏感，實驗室檢查正常、未及心臟器質性疾病的證據，診斷為“血管迷走性暈厥”。

對于暈厥患者，病史及體檢非常重要，詳細的病史詢問及體格檢查，可以提供重要線索有助于醫生明確診斷。根據患者和目擊者所敘述的病史一般足以區分血管迷走性暈厥和癲癇，根據病史可初步判斷是否為心臟性暈厥，通過詳細詢問病史，一部分患者可得出診斷，其余患者則可決定隨后的檢查步驟。暈厥發作時有易患因素和伴隨癥狀，幾年中有反復多次暈厥事件，首先考慮神經介導性暈厥。

體檢一般用來診斷特殊的疾病和排除其他的可能，有助于診斷直立性低血壓、心臟性暈厥和腦源性暈厥。暈厥患者心電圖檢查大多數是正常的，如果出現異常，提示暈厥可能與心律失常有關，要進行相應的心臟檢查以明確是否為心臟性暈厥。該病人心內電生理檢查ST段抬高，誤診為Brugada綜合征，該病是潛伏在健康的正常人群中的危險疾病，平時無任何不適癥狀，一旦發病易導致猝死，其心電圖上V1～V3導聯ST段特征性抬高，臨床上反復發生多形性室速或心室顫動而無心臟病證據，在分析時要注意其特征性變化。

通過病史、體檢以及心電圖檢查，部分患者可以作出明確診斷。少數患者經過上述檢查后，仍然不能明確診斷，這類患者如果有器質性心臟病或心電圖異常，要進行超聲心動圖、負荷試驗、HOLTER、植入性循環心電監測儀和心內電生理檢查等心臟評估。若心臟檢查顯示不是心律失常性暈厥，則需要對那些嚴重的或復發的暈厥患者進行傾斜試驗、頸動脈竇按壓等神經介導性暈厥的診斷試驗。大多數有過一次或很少幾次的暈厥患者為神經介導性暈厥，這類患者不主張治療，可不予評估而給予嚴密隨訪。對于無器質性心臟病、心電圖正常的患者還要考慮心動過緩或精神神經性疾病。

參考文獻

1 楊躍進，華偉，主編.阜外心血管內科手冊.北京:人民衛生出版社，2006:574-588.

2 沈衛峰，主編.難治性心血管系統疾病.上海:上?？萍汲霭嫔纾?007:217-227.

3 張新民，主編.臨床心電圖分析與診斷.北京:人民衛生出版社，2007:107-109.

4 鄺賀齡，胡品津，主編.內科疾病鑒別診斷學.第5版.北京:人民衛生出版社，2006:980-993.