糖尿病酮癥酸中毒糾正后，靜脈胰島素輸注向皮下注射的轉換技巧

關鍵詞 糖尿病酮癥酸中毒 胰島素 靜脈輸注 皮下注射[HT]

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.096

重新建立基礎胰島素水平

正常成人每日體內分泌胰島素24～48U， 其中24U為基礎量，一般空腹血糖水平每小時分泌1U［1］。實驗證據顯示，血糖水平達到16～20mmol/L，并持續24小時足以抑制胰島素的分泌和降低其敏感性［2］。糖尿病酮癥酸中毒患者血糖多數為16.7～33.3mmol/L，有些患者血糖比它還高。不言而喻，糖尿病酮癥酸中毒患者已經有嚴重的胰島素抵抗。假如，糾正糖尿病酮酸癥中毒后，每4～6個小時皮下注射普通胰島素8U，24小時總量為48U，這等于正常成人1天內分泌的胰島素總量。臨床上證實，這樣小劑量皮下注射普通胰島素根本不可能抑制血糖的反復和糖尿病酮癥酸中毒的再次出現。事實證明，即使是糾正了酮癥酸中毒，胰島素抵抗還是仍然存在。那么怎么測定胰島素抵抗，怎樣以此來確定靜脈輸注胰島素向皮下胰島素轉換的劑量呢？遺憾的是現在沒有一種可以簡便實用檢測胰島素抵抗的指標和方法［3］。

在糖尿病酮癥酸中毒治療中靜脈輸注的普通胰島素半衰期約15分鐘，雖能夠迅速達到抑制脂肪分解和肝臟酮體生成所需要的胰島素水平，但難以維持基礎胰島素。皮下注射的普通胰島素最大作用時間一般約為4小時，同樣也難以維持胰島素基礎水平。當糖尿病酮癥酸中毒糾正后，停止靜脈輸注胰島素時血清中胰島素水平就會迅速下降。因此，進行靜脈胰島素輸注向皮下注射轉換時，必須提供充足的胰島素以維持恰當的基礎胰島素水平，并且在不引起低血糖的前提下，預防酮癥酸中毒的反復。靜脈輸注的胰島素半衰期短，從血液中迅速地被代謝出去，一旦停止輸注，血液內胰島素即將耗盡。普通胰島素起效時間為半小時，因此，必須在停止輸注前大約半小時，皮下注射普通胰島素。只有這樣才能實現靜脈胰島素向皮下注射轉換的連續性和血清胰島素相對恒定。

怎樣確定皮下注射胰島素劑量？其劑量應當等于為糾正糖尿病酮癥酸中毒所用過的單位時間普通胰島素劑量的總和，而不能用每日每千克體重0.6～1.0U來計算劑量。沒有這個劑量的皮下注射胰島素，則剛剛糾正過來的酮癥酸中毒會再次出現。

如果在晚上任意時間點停止胰島素的輸注，而這個時間點離第2天早晨6：00或7：00不到12個小時的話，夜間應每4～6個小時皮下注射短效胰島素，其最大效應持續時間約4個小時。此時盡量不使用中效胰島素，因為其最大效應持續時間約皮下注射后4～12個小時。如果用，它的效應將持續到第2天某一時刻，這對第2天早晨開始正規地調整胰島素劑量，實施1天2次注射增加一定難度和麻煩。早晨確定胰島素劑量時，只能粗略地估計殘存的血清中效胰島素。

第2天早晨開始1天注射2次。雖然早晨血糖正常，這時短效胰島素效應將要耗盡，胰島素儲備耗竭，所以早晨胰島素劑量為糾正糖尿病酮癥中毒時用過的單位時間內胰島素劑量的1倍或至少多1/3。比如糾正糖尿病酮癥酸中毒時皮下和靜脈輸注的劑量合為30U，那么早晨劑量少算也得40U，其中短、中效胰島素各占一半。40U不是同時發生效應。短效胰島素產生最大效應持續4個小時后，緊接著中效胰島素產生最大效應持續4～12個小時，這時可忽略短、中效胰島素起始效應。這樣即保證1天2次注射，又維持血清胰島素儲庫。

如果白天任意時間停止胰島素的輸注，這個停止時間點離晚6：00或7：00也不到12個小時，白天也應每4～6個小時皮下注射短效胰島素。到晚上6：00或7：00開始實施1天2次注射。晚上劑量等于糾正酮癥酸中毒時用過的普通胰島素劑量，或少1/3。短、中效胰島素也各占一半。

每個患者對胰島素的敏感性和抵抗有很大差異。因此，短、中效胰島素比例是可變的，其劑量也是可變的。1天2次注射后，根據三餐前和三餐后2小時，以及睡前的血糖檢測情況，給予一定額外劑量的短效胰島素。

嚴格按照時間點注射

實施1天2次皮下注射，早晨和晚上2次皮下注射點間隔必須保持12個小時，如果早晨7：00皮下注射，晚上也應7：00注射。早晨和晚上注射時間不足12個小時，就等于拉近了注射間隔，則胰島素量蓄積作用疊加而造成低血糖；早晨和晚上注射間隔>12個小時，就等于拉開了注射間隔，則胰島素量不足，其作用減弱而造成血糖升高。

討 論

糖尿病酮癥酸中毒的高血糖是由于過度的肝臟葡萄糖輸出所引起的。這將耗竭肝臟的糖元儲備，因此與血糖降至13.9mmoI/L時，必須改輸5%的葡萄糖并加入普通胰島素（3～4g葡萄糖/1U普通胰島素）。這將有助于補充糖元的儲備，并且在重新開始皮下注射胰島素時，為預防低血糖發生提供必要的葡萄糖。

給予充足的碳水化合物和充足的胰島素是糾正糖尿病酮癥酸中毒有著非常重要的意義。只要患者神志清楚，應鼓勵進食，并且大膽使用胰島素。有一位姓金的中年婦女早晨皮下注射甘舒霖30R60U， 同時皮下注射甘舒霖R30U，晚上皮下注射甘舒霖30R40U，同時皮下注射甘舒霖R20U，得以維持了皮下注射轉換后的正常血糖水平，且沒有發生低血糖。糖尿病酮癥酸中毒原因不是高血糖，而是不充足的胰島素水平。衰竭的胰腺β細胞胰島素分泌不足，加重了糖代謝紊亂，脂肪動員和分解加速，從而使酮體生成過多所造成的。

參考文獻

1 呂仁和，主編.糖尿病及其并發癥中西醫診治學.北京:人民衛生出版社，1997:231.

2 李幼陽，李江源.慢性高血糖的毒性作用.中國醫刊，2004，39(9):10-11.

3 錢萊立.胰島抵抗與代謝綜合征.中國糖尿病雜志，2006，14(1):3.