蘇州市心腦血管疾病社區管理工作回顧

胡一河 吳秀珍

蘇州市心腦血管病防治工作，于1999年從試點地區推行醫院門診首診35歲以上病人測量血壓起步，以后逐步積累經驗，并不斷擴大工作內容。自建立首診測量血壓制度以后，又逐步引申出高血壓登記、高血壓篩查、高血壓隨訪、高血壓主動管理、高血壓社區規范化管理、心血管病隨訪管理、腦血管病隨訪管理和心腦血管病功能社區人群管理等一系列工作項目，工作有序漸進。現將一些做法回顧如下。

1做法

1.1論證工作項目

我們選擇具有理論依據的項目，研究內容主要是論證在實際實施方面的可行性，如實施地點、對象、責任人員、工作量和工作制度等。在此基礎上形成一個初始工作方案，或操作方案。

1.2小范圍試點

我們根據工作方案進行小范圍和短期的試點工作。試點工作根據實際情況或社會環境需要，選擇是由業務機構出臺工作文件還是由衛生行政部門出臺工作文件。

1.3推廣普及

我們在試點工作1～2年的基礎上進行推廣和普及應用。為了達到良好的效果，我們組織一系列社區動員工作，包括衛生行政部門出臺政策性文件，獲得經費保障，舉辦動員大會和技術培訓活動等。

1.4督導與強化

普及工作會遇到一些困難與問題，如接受程度、工作質量和經費保障等問題。這些問題困擾我們工作的推廣與普及。由此，我們采取由淺入深的督查措施，通過文字通報、宣傳和會議總結等來逐步強化工作。

1.5評價與總結

為了深入推進工作，我們及時地進行一些工作評價和工作總結，一是鼓勵基層人員的工作積極性，二是讓領導了解和掌握我們的工作成效，爭取到更多的政策支持?？偨Y評價工作在專題調查的基礎上得出若干有利于工作發展的信息，通過書面報告，或大會的形式向上、下級進行傳播。

2進展

2.1首診測血壓

蘇州市開展首診測血壓工作已近10年，但由于早期工作未被社區醫生認識，工作落實難度很大，到2002年首診測血壓率僅有44.63％。將該項工作納入社區慢性病綜合防治序列后，確定了考核制度和經濟上的保障，目前測血壓率保持在90％以上。

2.2高血壓篩查

蘇州市2003年起要求各地組織開展區域性全人群的高血壓篩查活動，這是一種主動性的篩查工作。起初該項工作由于活動少而無法統計相關信息，但隨著我們工作的不斷深入，2008年全市已篩查高血壓252 047人，檢出病人數55 439人，陽性率為22.00％，其中新發現未就診病人14 391人，新檢陽性率為5.71％。近3年，全市各地開展高血壓篩查人數達到558 960人。

2.3高血壓登記隨訪

高血壓登記與隨訪工作是伴隨首診測血壓制度的出現而逐步形成的，并在不斷實踐的基礎上最終成為社區慢性病考核的基本元素之一。高血壓登記與隨訪工作的操作平臺也經歷了從練習本、統一臺賬、再到計算機管理的演變過程。根據最近統計，全市社區衛生服務機構登記高血壓病人256 906人，這與2000年社區診斷時推算的80萬以上高血壓病人還有很大的差距。而在登記人群中，目前能夠隨訪到的數量為238 387人，隨訪率為92.79％；目前能夠進行主動管理的數量為102 142人，主動管理率為39.76％。由此可見，高血壓管理還有很大的提升空間。

2.4社區高血壓規范化管理

社區高血壓規范化管理項目是由衛生部心血管病防治研究中心提出的一套模式，實用性強，易于推廣。蘇州市2007年10月開始試點該項目，2008年在部分地區推廣應用，2009年又在全市普及，整個過程進行了“三級跳”。我市計劃在5年內完成8萬人為期1年的管理任務，而至2009年6月下旬，全市已經入選管理37 134人，其中661人完成了1年管理時限。

2.5冠心病和腦卒中管理

冠心病和腦卒中疾病管理工作是在高血壓管理逐步規范和完善的環境之中今年我們提出的一項新工作。這項工作就象當初高血壓管理起步階段一樣，目前還處于探索階段，還有許多問題要去研究。

2.6心血管病預防社區功能人群管理

該項目為國際協作組織新近提出的一項合作項目，我國將結合高血壓社區規范化管理工作開展此項活動。蘇州市計劃在衛生部心血管病防治研究中心的技術支持下，于2009年下半年進行試點工作，重點探索開展此項工作的運行機制。

3體會

蘇州市心腦血管疾病防治工作呈良好的發展態勢，這與蘇州目前經濟建設的發展水平、社會文明建設的進展程度有著密切聯系，同時與我們主動開展工作分不開。從疾控機構層面上來觀察，我們的工作有3方面體會。

3.1精心研究與考察項目

精心研究和考察項目是取得成功的先導。高血壓管理是整個慢性病防治范疇中最成熟的一個領域，盡管項目很多，但是否適應當地的實際情況，還需要精心地研究。大家普遍喜歡使用簡便實用和容易見效的項目，這就需要精細地考察?？疾彀碎喿x項目、參觀學習項目、組織討論或論證項目、以及試點項目等活動，使得我們能夠在大面積應用前熟悉和掌握項目的特點。因此，我們的體會是研究考察項目求穩。我們在項目選擇上都會用大半年或1年多的時間來研究和考察項目。

3.2全心推廣與普及項目

項目考察成熟以后需要全力投入推廣與普及活動。推廣與普及階段的前期工作就是社會動員。社會動員工作應該是根據工作需要選擇對象、范圍、方法和形式，包括項目考察情況向行政領導、有關部門通報，召開動員會議和媒體營造氛圍等過程。動員階段需要大力宣傳，產生一定效應后，我們提出相關的工作方案、目標、內容和措施等要求組織實施。在推廣與普及階段我們碰到了許多困難，但在講究策略的前提下我們下決心，堅持不懈地努力。因此，我們的體會是推廣普及項目求果斷。我們在推廣普及35歲以上人群首診測血壓和高血壓社區規范化管理項目上就是如此經歷的。

3.3耐心尋找機遇

抓住機遇是我們迄今為止在高血壓防治項目上獲得成功的關鍵。抓住了蘇州經濟建設快速發展，行政部門加大對社區衛生服務投入的這樣一個機遇。我們所做的所有項目，起初都沒有社區經費的保障，但隨著政府加大對社區衛生服務的投入，我們的項目獲益越來越大。由于項目有具體目標、內容、做法、實踐和成效，因此就成為政府經費投入的首選項目，政府的經費投入也有了方向與目標。蘇州各地目前所做的高血壓防治項目，如首診測血壓、高血壓篩查、高血壓隨訪、社區規范化管理等都有了經費的保障，有的是按人均比價來計算，也有的是在工作數量的基礎上以完成質量來兌現，即用考核評分來計算。抓住機遇對推廣普及高血壓防治項目起到了決定性的作用。因此，我們的體會是尋找機遇要耐心，抓機遇要準。2009年提出的冠心病管理、腦卒中管理和功能社區人群管理項目又是我們提升工作內涵的一個舉措，這又將是我們面臨一次挑戰，將再次尋求新的機遇。