可活動超踝外固定架治療Pilon骨折30例

063000 唐山市第二醫院 關鵬飛 陳長河 李 冀 鄧華民

可活動超踝外固定架治療Pilon骨折30例

063000 唐山市第二醫院 關鵬飛 陳長河 李 冀 鄧華民

累及踝關節的脛骨下1/3骨折(Pilon骨折)高能量損傷居多。由于脛骨下段骨折及脛前軟組織微循環較差，以前高能量損傷導致原發軟組織、骨膜、骨質損傷，治療較困難。我院2004年4月～2006年12月共收治Pilon骨折72例，應用可活動超踝外固定架治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折30例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

本組共30例，其中男22例，女8例；年齡17～60歲，平均30.1歲。致傷原因以車禍和墜落傷為主，Ⅱ型10例，Ⅲ型20例(Ruedi-Allgower分型法)。開放性骨折7例(Gustilo分型為Ⅲ型)，腓骨折22例。受傷至手術時間4 h～1周。全部病例均使用Orthofix超踝關節支架。

2 方法

2.1 手術方法 開放骨折，急診清創下行可活動超踝外固定架固定，閉合骨折可在傷后1周腫脹消退后手術。其中并發腓骨折22例，均切開復位后以鋼板固定，再做小腿前內側切口，彎向內踝顯露脛骨下段關節面的骨折，重建關節面后，有骨缺損者行輻照松質骨植骨15例。關節面塌陷時，采用撬撥復位，力爭達到解剖復位。踝關節支架的遠端螺釘固定在跟骨和距骨頸，操作重點是選準距骨頸中心的位置。可以用克氏針透視下定位，沿克氏針切開皮膚，分離皮下組織至骨面，垂直插入螺釘套筒及鉆頭套筒，3.2 mm鉆頭鉆孔，插入適當螺釘，然后使用踝關節應用模板，確定跟骨螺釘位置，同樣方法插入跟骨螺釘。接著安裝支架主體，支架主體伸展約1 cm。再在脛骨上插釘，方法同普通支架。手術結束，注意釘孔周圍皮膚張力，如果皮膚張力較大，可適當擴大切口減少皮膚張力。7例開放性骨折，其中3例并發皮膚缺損，行外展拇肌肌腹轉移，覆蓋脛骨下段及內踝皮膚缺損處，其上游離植皮。

2.2 術后處理 術后將螺釘外露部分和周圍皮膚進行清潔，以后至少1次/d。術后1～7 d臥床，抬高患肢，不負重。術后1～3周，患者不負重，用微動扳手，進行主動微動。3周以后至6周，負重進行微動，由部分負重過渡至完全負重。6周后，放松主體鎖定螺栓，踝關節可以加大活動范圍。

3 療效及放射學評價

3.1 療效評價 臨床療效的評價參照Teeny和Wiss提出的評分系統[1]分為優、良、中、差4級。優：關節功能評分＞92分，無痛，步態正常，無腫脹及踝關節活動范圍正常；良：評分87～92分，輕度疼痛，正常步態，踝關節腫脹；中：評分65～86分，正常步態，踝關節中度腫脹，活動時疼痛，有大于正常50%的活動范圍；差：評分＜65分，休息或行走時疼痛、跛行，踝關節腫脹明顯，活動范圍小于正常的50%。

3.2 復位評價 關節面復位評定參照Burwell-Charnley標準：解剖復位指無內外踝的側方移位，無成角畸形，＜1 mm的內外踝的縱向移位，后側較大骨折塊＜2 mm的近側移位，無距骨移位；一般指無內外踝的側方移位、無成角畸形、2～5 mm的外踝的后方移位，后側較大骨折塊2.5 mm的近側移位、無距骨移位；差指任何內、外踝的側方移位，＞5 mm的外踝后方移位或后側較大骨折塊的近側移位。

4 結果

本組隨訪6～24個月，均骨性愈合，骨愈合時間平均12周。臨床療效評價，總優良為21例，優良率70%。復位質量評價，解剖復位18例，一般10例，差2例。達到解剖復位的18例患者，臨床療效總優良率達90%；復位差的2例，療效全為差。1例因術后創傷性關節炎行踝融合。術后釘道感染6例，經換藥及抗生素治療后愈合。螺釘松動2例，共3枚螺釘。

5 討論

1)Pilon骨折高能量損傷多，脛骨下段及脛前軟組織循環差。外固定架固定術，便于處理軟組織，不干擾骨折復位固定。特別是嚴重粉碎開放性骨折，便于清創、更換敷料、觀察組織損傷情況，不妨礙局部皮膚處理。本組1例患者，第一次行推進皮瓣后，皮瓣壞死，創面骨外露。用比目魚肌肌瓣覆蓋后，部分壞死，改用橡皮生肌膏換藥，長出新鮮肉芽組織后，游離植皮消滅創面。反之若行內固定，骨與內固定物外露后，進一步處理更加困難[2]。感染不易控制，導致固定失效。

2)超踝外固定架術后踝關節可早期活動和鍛煉，既促進了骨愈合，又減少了關節僵硬，避免了深靜脈炎的發生[3]，減少和延緩了骨性關節炎的發生[4]。提高了Ⅲ型Pilon骨折的滿意率。Babis、Bourne等報告切開復位滿意率僅有40%～45%。傳統的閉合復位石膏外固定或跟骨牽引，有解剖復位困難、骨折再移位、膝關節僵直等缺點。關節僵直率達63%[5]。

3)本組滿意率達到了70%。超踝關節外固定架，很少損傷骨折處軟組織，不剝離骨膜，充分保留骨折端血運。這是骨折愈合的關鍵因素。再者，骨折部位骨膜完整，形成連接上下骨折端的紐帶，我們稱為軟組織合頁。不破壞合頁的完整性，復位后軟組織合頁可以用來維持復位的位置。

4)Pilon骨折大部分伴有腓骨折，本組22例，占73%。對腓骨及外踝骨折，應力爭達解剖復位，同時行堅強內固定，Amendola[6]強調踝關節外側結構是維持踝關節穩定性的關鍵。腓骨的手術治療非常重要，因為距骨隨著外踝的移位而移位，而且腓骨的長度和遠端腓骨的旋轉在保持脛腓關節一致上非常重要。如果腓骨遠端未達到解剖復位或固定不牢固，必然會造成外踝的上移，使踝穴增寬，引起距骨在踝穴內的不穩，從而改變踝關節的運動軸，最終導致創傷性關節炎的發生[7]。

5)超踝可活動性外固定架固定術，缺點是螺釘易松動，針孔易感染。文獻報告感染率可達45%，本組感染率20%，但預防感染并不復雜，術后注意無菌操作，術后注意螺釘及周圍皮膚清潔，至少1次/d。針孔周圍使用干燥、松軟敷料進行引流，直至敷料干燥為止。若有膿性分泌物，須限制負重，并使用抗生素治療。針道松動與骨質疏松有關，同時與操作時螺釘后退有關，故術中螺釘一旦植入，切忌后退。

[1]Teeny SM,Wiss DA.Open reduction and internal fixation at plafond fractures:Variables contributing to poorresults on plications[J].Clin Orthop,1993,292:108.

[2]季瀅瑤，胡廣，林昌孝.手術治療Pilon骨折82例分析[J].中國矯形外科雜志，2000，3(3)：24.

[3]羅從風，于曉雯，蔣建新，等.有限內固定結合外固定治療高能量Pilon骨折[J].中華骨科雜志，1998，18(8)：584.

[4]BabisGC,VayanosED,Papaioamou NP,etal.Resultsof treatment of tibial plafond fractures[J].Clin Orthop,1997:34.

[5]季瀅瑤，胡廣.三種手術固定法治療Pilon骨折52例分析[J].浙江臨床醫學，2000，3(2)：157.

[6]AmendolaA.Controversiesin diagnosisand managementof syndesmosis injuries of the ankle[J].Foot Ankle,1992,13:44-50.[7]梁軍，于建華，鄭得志.踝關節骨折的手術治療[J].中華骨科雜志，2002，22(9)：605.

2009-06-12)

1005-619X(2009)08-0743-02