糖尿病的前期診斷與綜合治療

美國內分泌學會于近期就糖尿病前期相關問題召開共識會議，就一系列糖尿病前期問題展開討論，具體內容發表在Diabetes Care在線版，本刊特摘取部分內容介紹如下。

問題1非糖尿病、糖尿病前期和糖尿病的診斷標準是什么?

糖尿病前期常發生于出現糖尿病之前，由于糖尿病伴隨多種并發癥，因此，糖尿病前期并不是簡單的“良性”狀態，已有證據顯示糖尿病前期患者心血管風險升高。Michael Stern認為，糖尿病前期患者雖無癥狀，但其意義在于可預測未來的不良事件風險。目前尚無證據顯示早期干預(發生糖尿病前)優于晚期干預(發生糖尿病后)，因此是否將糖尿病前期的概念應用于患者還值得商榷。

Stern強調，多重危險因素的綜合評估優于單一血糖水平的判斷，比如應用Framingham風險評分對心血管事件的預測優于對是否為糖尿病前期概念的判斷。Stern應用San Antonio流行病學研究建立了糖尿病風險評估模型，模型包括年齡、性別、空腹血糖、收縮壓、BMI、HDL-C水平、糖尿病家族史等因素，此模型對糖尿病風險的預測優于空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)。在不同危險分層的患者，什么血糖水平開始干預可以有臨床獲益，并且有良好的經濟學效益還需要相關臨床研究的結果。

Jacqueline Dekker認為，由于個體間差異，糖尿病前期的定義在不同個體可能存在很大差別，其干預策略也不同。就人群而言，糖尿病前期患者未來發生心血管事件的風險為中等程度，但對存在多重危險因素的個體而言，心血管風險為高危，高?；颊邞_始降糖藥物干預。

問題2對糖尿病前期不進行干預會有何不良后果?

Jaakko Tuomilehto分析了糖尿病前期與心血管疾病的關系，DECODE研究顯示，隨年齡增加，2小時血糖水平持續上升，且2小時血糖較空腹血糖更好預測全因死亡和心血管事件風險。此外，即使糖尿病患者的絕對風險更高，但由于IGT患病率高，DECODE研究中IGT男性患者的死亡人數反而多于糖尿病患者，提示IGT患者能夠從治療干預中獲益。

此外，一項隨訪10年的研究顯示，餐后2小時血糖水平異常升高的患者，無論隨后是否發生糖尿病，其10年心血管事件風險均升高，且風險相似。與新診斷糖尿病相關的心血管事件和總死亡風險主要發生在糖尿病診斷5～10年或10～15年，提示與其他危險因素不同，糖尿病產生的心血管事件風險需要相對較長的時間才能顯現出來。

Robert Ratner分析了預防糖尿病對微血管事件的作用。DPP研究中，未發生糖尿病患者的腎病發生率為7.9％，而糖尿病患者為12.6％；非增生性糖尿病腎病和視網膜微動脈瘤的發生率在兩組分別為1.0％vs 1.8％和6.9％VS 10.8％。同樣，無論是安慰劑、生活方式改善還是二甲雙胍治療，發生糖尿病患者中微量白蛋白尿的惡化比例均顯著增加。

問題3糖尿病前期的治療目標和主要治療措施是什么?

Edwin Gale認為，血糖升高是心血管事件風險的標志之一，糖尿病前期不是一個真正的疾病，應該繼續使用IFG和IGT的定義。這樣能夠更準確地告知患者血糖升高了，并向患者解釋血糖水平的升高是危險因素，同時綜合評估并存的其他危險因素，而不是僅關注于血糖是否達到診斷糖尿病的水平。應該遵循多重危險因素綜合防治的原則，降低血壓、調整血脂、高危患者服用阿司匹林等。Gale對血糖的干預持謹慎態度，他認為，在沒有證據證明治療可獲益的情況下，降糖治療需小心，并應在降糖過程中密切監測血糖水平，時刻牢記生活方式干預是治療的基礎。

Ralph DeFromzo主要闡述了糖尿病早期防治的方法，重點討論了噻唑烷二酮(TZD)類藥物的作用。從病理生理的角度來講，糖尿病前期患者已經發生了2型糖尿病，其β細胞功能已經顯著下降。因此，我們應該早期干預，最好在出現IGT前干預。二甲雙胍和TZD類藥物均作用于肝臟，而TZD類藥物對肌肉的作用更強，且胃腸道不良反應更少。研究顯示，TZD類藥物可使糖尿病前期發展為糖尿病的風險降低52％～81％。

David Marrero強調了生活方式改善的重要性，他指出有效改善生活方式的幾個要點：①自我監測飲食和運動，提高依從性；②確立目標，如明確減輕體重的目標，以便更有效改善生活方式；③強化認識：④自我暗示，增強信心；⑤環境支持；⑥激勵。