解讀醫改新方案：曙光在前方

陳　楓

去年末，發改委網站公布了深化醫改公開征求意見稿，征求意見時間為一個月。

這份為建立和完善適合中國國情的醫藥衛生體制，促進人人享有基本醫療衛生服務，逐步解決群眾看病難看病貴問題的新方案有哪些新意和亮點?又將給老百姓帶來哪些實惠?本刊記者特邀有關專家，從洋洋灑灑上萬言的新方案中擇取精華，與您一起深入解讀新醫改方案。

全民覆蓋“三合一”

打破城鄉壁壘

[摘錄] 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助，共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一。

[點評] 醫療保障是醫改的核心。以往只有城鎮職工醫保,這兩年國家大力發展城鎮居民醫保、新型農村合作醫療,這三塊加起來基本覆蓋城鄉,稱為“全民醫保”。但三者籌資水平、保障水平差別很大,而且分屬社保、衛生部門管理,不利于統籌協調。這次方案不僅提出明確的參保率指標,更描繪了最終實現醫保“三合一”的制度前景。

基本藥物制度

防止醫生濫開新藥貴藥

[摘錄] 建立國家基本藥物制度。中央政府統一制定和發布國家基本藥物目錄。由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價，確保基本藥物的生產供應,保障群眾基本用藥。

城市社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物,其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。基本藥物全部納入基本醫療保障體系藥物報銷目錄,報銷比例明顯高于非基本藥物。

基層醫療衛生機構基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80%。完善基本藥物的醫保報銷政策，提高合理用藥水平，減輕群眾基本用藥費用負擔。

[點評] 目前,我國藥物80%是由醫院“開”出去的。建立國家基本藥物制度,有利于防止醫生濫開大處方、新藥貴藥宰患者。為了避免“一刀切”,醫改方案對醫院“區別對待”:規定鄉鎮衛生院、社區醫院等基層醫療機構全部使用“基本藥物”,其他各級醫院如三甲醫院按一定比例使用。

公立醫院公益為主

改革以藥補醫

[摘錄] 探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制，采取有效方式改革以藥補醫機制，加大政府投入，規范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進內部管理，優化服務流程，規范診療行為，明顯縮短病人等候時間，實現檢查結果互認。

近期要力爭在探索公立醫院管辦分開、改革以藥補醫、規范運行機制和衛生投入機制等方面取得突破。

[點評] 公立醫院是我國醫療服務體系的主體，屬于醫改的“大頭”，公立醫院改革得好不好，直接關乎醫改成敗。新方案提出公立醫院改革在方向上必須遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，堅持政事分開、管辦分開的方向，同時加大政府投入，這是一個很好的方向，但政府如何補助、如何提高公立醫院投身醫改積極性，涉及面廣，難度大，各地還是要進一步試點，通過實踐探索出符合國情的改革方案。

社區醫院“藥品零加價”

“收支兩條線”

[摘錄] 采取改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。

政府舉辦的城市社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，明確規定使用適宜技術、適宜人才、適宜設備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務，維護公益性質。實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法，實行藥品零差率銷售。

[點評] 現在看病難,其實是到大醫院、看名專家難。一邊是大醫院門庭若市,一邊是社區醫院門可羅雀,醫院資源不合理配置。這次提出的措施并不新穎,廣州、深圳等城市已經開始類似改革,但成效還不明顯。關鍵原因是社區醫院“廟小沒菩薩”,缺乏人才。而“藥品零加價”“收支兩條線”等措施效果則值得期待。

藥事服務費

是“拆東墻補西墻”嗎

[摘錄] 要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售。公立醫院要實行醫藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革以藥補醫機制，通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。

地方可結合本地實際，對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

[點評] 公立醫院體制改革是難點。這次明確提出“醫藥分開”，但具體怎么操作還有待探索。至于醫院沒有藥品加成收入以后，怎么填窟窿?除了政府加大投入，是否還要老百姓掏錢？有市民擔心：取消藥品加價固然好，可又設立所謂“藥事服務費”調整醫療服務價格，是不是“拆東墻補西墻”或“羊毛出在羊身上”，到最后患者負擔還是重。

投入機制政府占主導

實現多元化

[摘錄] 明確政府、社會與個人的投入責任，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。公共衛生服務主要通過政府籌資,向城鄉居民均等化提供。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫療服務由個人直接付費或通過商業健康保險支付。

建立和完善政府衛生投入機制。中央政府和地方政府都要增加對衛生的投入，并兼顧供給方和需求方。逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重,使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕；政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度,使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障。

[點評] 醫改動輒幾千億元的投入誰來出,這是關鍵。經過多年“醫改市場化”爭論后,這次國家終于明確“政府主導”的方向。但專家指出,財政投入仍然缺乏硬性指標。另外,衛生投入“地方政府承擔主要責任”,很多窮地方的財政能否負擔,也考驗中央和省的轉移支付力度。同時,應鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業,形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。

專家視點：

新方案僅僅是打好了水泥框架

對于新醫改草案，不少專家強調，這個方案最大特點是融合了各方意見，架構很全面，也留出了地方試點改革的多項選擇空間，如爭議比較大的領域—“收支兩條線還是購買服務”，地方均可自主選擇。

“懷胎兩年多，終于生下來了!”這是因開博客直言醫改得失成為“醫改問題專家”的廣東省衛生廳副廳長廖新波的感慨。

此次草案說亮點，有政府加大投入、全民醫保、公共衛生機構“吃公糧”、國家基本藥物目錄控制醫生“濫開藥”等等。但其實這些措施大多數這兩年已經實施或者醞釀，比如城鎮居民醫保、新型農村合作醫療就進展順利，醫保制度“三合一”的趨勢倒是新提法。

而“醫藥分開”“收支兩條線”這些公立醫院改革難點，這次雖有觸及，但沒有確切的“藥方”，操作性不強。比如“收支兩條線”，大醫院醫生擔心收入銳減，專家擔心重走計劃經濟“大鍋飯”老路，所以這次草案只提基層醫療機構可以探索，而公立醫院則只是強調政府加大投入，地方可對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

“水泥鋼筋的框架是有了，但最后究竟蓋成什么樣子，就仍有待各方長期和艱苦的努力。”讓我們拭目以待。

北京：65歲以上老人享11項優待

9旬老人享高齡津貼

◎ 京寶

2009年1月1日起，65周歲及以上的京籍老年人可免費乘坐北京市內地面公交，免費游覽市區縣公園、風景區、博物館等；90歲以上的高齡老年人還將享受每月100元至200元高齡津貼。

沈陽：將設立老齡事業發展專項經費

◎ 沈婉

沈陽將設立老齡事業發展專項經費，用于老齡事業研究、老年文體活動、特困老人救助等。前不久,沈陽市第十四屆人大常委會第六次會議透露了上述消息。

據悉，今后沈陽市將通過逐年提高退休人員待遇，擴大醫療保險范圍，解決倒閉、解體企業實行醫療保險單獨統籌，實現農村老年人參合率100%。2010年，沈陽市90歲以上老年人有望享受高齡補貼。該市還將逐步增加居家養老服務公益性崗位，增加日間照料站數量。并全面推行“一號通”老年人應急呼叫系統，力爭三年安裝5萬戶。到2012年，養老機構床位數力爭達到老年人口總數的3%。

山東省：實施“銀鈴助老工程”

◎ 潘思興

山東省老齡辦不斷加大為老年人辦實事的力度，決定從省級財政專項彩票公益金中爭取資金用于“銀鈴助老工程”。

前不久，他們確定將30萬元省級財政專項彩票公益金全部用于淄博市該項目建設。淄博市老齡辦與網通合作已建立了助老呼叫網絡，且網絡先進、人員齊全、管理服務規范、有較大規模的服務對象，起點高，基礎好。

“銀鈴助老工程”是山東省老齡辦“銀齡幸福和諧工程”的一個組成部分，旨在建立居家養老服務網絡信息平臺，為老年人提供簡便實用的呼叫服務，及時為老年人提供醫療、救助、應急、餐飲、精神慰藉等服務，提升老年人的生活質量。省老齡辦將于今年在全省全面推開這一工程。