頭痛，當心高血壓腦病

陳國偉　蔣曉江

高血壓腦病是高血壓的一種非常危險的并發癥，以腦部損害最為突出，必須及時搶救。凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛，甚至有意識和神志改變者，均應立即到醫院急救治療。迅速將血壓控制在安全范圍、防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關鍵。本期名醫談病，專家提醒——

特約專家：中山大學附屬第一醫院心內科 陳國偉

第三軍醫大學大坪醫院神經內科副教授 蔣曉江

整理：于嘉男

高血壓腦病是指任何原因所致的血壓急劇上升，腦小動脈嚴重而持久的痙攣，腦血液循環發生急性障礙，導致腦水腫、顱內壓力增高而發生的一種急性一過性以神經障礙為主的高血壓急癥。本病多見于急進型高血壓，尤其伴有明顯腦動脈硬化的患者，也可見于妊娠高血壓綜合征、急慢性腎小球腎炎、腎血管性高血壓、原發性醛固酮增多癥的患者。高血壓腦病發病較快、危險較大，需要患者以及家屬隨時注意觀察，一旦發現上述癥狀就要及時送醫院治療。

為什么高血壓會迅速引起如此嚴重的并發癥，甚至威脅生命呢？這是由于人體血壓急驟升高，發生腦水腫的結果。腦水腫時，腦的重量可較正常腦增加20％～30％左右。傳統觀點認為，血壓急劇上升時，全身小動脈普遍痙攣收縮，腦小動脈收縮，血管阻力明顯增高，腦血流量減少，毛細血管壁由于缺血變性，滲透性增加，使體液和血漿蛋白向血管外滲透加速，從而發生急性腦水腫。

近年來研究發現，當血壓升高時，正常人的小動脈，可以自動收縮，以適當減少進入組織的血量，即所謂自身調節；當血壓急驟過度升高時，小動脈失去自身調節功能，從而使小動脈壁斷裂、擴張，大量血液進入腦毛細血管，血管壁滲透性增加而導致腦水腫的發生。

頭痛，不是簡單的事

高血壓腦病發病較急，發病前常見有血壓顯著升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、精神紊亂等先兆。發病后以腦水腫癥狀為主，大多數患者有頭痛、抽搐和意識障礙三大特征，稱之為高血壓腦病三聯癥。并多為彌漫性頭痛、下枕部疼痛或單側頭痛，疼痛程度持續加重，常有嘔吐及頸項強直。隨著腦水腫的加重，頭痛數小時至l～2天后多出現程度不同的意識障礙，諸如嗜睡、昏睡、木僵、躁動不安、定向力障礙、精神錯亂，甚至昏迷。

腦水腫發生后，腦的功能受到影響，會出現癲癇以及大腦半球功能缺失。癲癇常表現為全身大發作，多數患者可能有輕度意識障礙，少數患者則出現短暫的精神癥狀。視力障礙以黑朦、偏盲多見，有時也可出現全盲。腦與神經局部功能缺失也可表現為言語不清、失語，少數患者可有半身感覺障礙，短暫偏癱、單癱或顱神經癱瘓。

注意觀察，為患者爭分奪秒

葛奶奶65歲，高血壓病史十余年。上個周末兒女回家探望，本來是件高興的事，可是因為一點小事鬧了矛盾，葛奶奶心里一下就不愉快起來。到了晚上，葛奶奶感到頭暈、頭痛，忙吃了些藥，以為能控制病情，誰知頭痛沒消失，反而出現惡心、干嘔等癥狀。葛奶奶馬上給兒女打電話，兒女們趕緊回家并將老人送到醫院急救。經檢查，葛奶奶血壓為180/120毫米汞柱，診斷為胃腸型感冒、高血壓。葛奶奶以為沒有大問題，堅持出院，可是就在返家途中又出現意識不清，血壓高達199/150毫米汞柱，顏面潮紅，牙關緊閉，脈搏緩慢。最后，葛奶奶被診斷為腦出血，經過全力搶救也沒有挽回葛奶奶的生命。

高血壓腦病診斷一般不難，若患者有多年的高血壓病史，出現發病急速，發病后血壓急驟升高，有劇烈的頭痛、抽搐、意識障礙，即可初步判斷，應及時入院治療。降壓治療對高血壓腦病有較好的療效，若經降壓治療病情不能逆轉而迅速惡化時，應考慮診斷是否有誤，因為高血壓腦病可能與急性腦血管病、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗塞等疾病癥狀相似。

高血壓性腦出血，出血部位以內囊、腦橋居多，尤以內囊豆紋動脈破裂出血最為常見。此動脈是從壓力較高的大腦中動脈垂直發出，很少有分支及吻合支，所受血壓沖力最大，使顱內壓增高，出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、失神、耳鳴等，運動感覺障礙，四肢麻木及舌不靈活等。如果家屬能及時送患者入院治療，就能為其爭取時間，減少腦出血的發生，使患者轉危為安。平時應積極治療高血壓，減少鈉鹽攝入，保持精神愉快、大便通暢，淋浴時間不宣太長，這樣，可預防腦出血的發生。

留意細節，為醫生及時作出正確診斷提供依據

一旦患者出現頭痛癥狀，家人應著重觀察其起因、病程、發生的時間、部位、性質、程度以及加重和減輕的原因等。

其中，弄清頭痛究竟是發作性的（有完全不痛的間歇期）還是持續性的（有時輕有時重）尤為重要。一旦知道為發作性頭痛，如果同時了解發作的誘因，可以大大縮小醫生尋找病因的范圍，盡快作出正確的診斷。如因頭位改變誘發的發作性頭痛，可能患有低顱壓綜合征短暫性腦缺血發作、頸性偏頭痛、低血壓、顱內腫物特別是腦室系統腫物等；晨起或夜間頭痛發作者，可能患有高血壓（久臥后腦部血管擴張）、早期顱內壓增高（久臥后靜脈回流欠佳）、心機能不全和前額竇炎（平臥后引流不佳）、癲癇等；和情緒、勞累等有關或誘因不明者，可能患有偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、癔病等；受寒或受傷后短暫的銳痛發作，則多為神經痛。

明確頭痛病因后，有時還需要進一步的檢查，這是由于頭痛原因可能不止一個，如偏頭痛患者易患高血壓；腦外傷后頭痛除神經衰弱表現外，還可合并有其它類型的甚至顱內并發癥的頭痛。另外，一種頭痛的病因可引發另一種病因的頭痛。如副鼻竇炎可誘發眶上神經痛，中耳炎可繼發顱內膿腫等。

◇眼底檢查

可見不同程度的眼底、視網膜動脈痙攣，甚至視網膜有出血、滲出物和視乳頭水腫。

◇腦脊液檢查

壓力常顯著增高，有少數紅細胞或蛋白質輕度升高。

◇CT檢查

如出現彌漫性慢波，提示腦組織水腫。診斷的主要依據是：1.血壓突然升高，伴嚴重頭痛，意識障礙，且往往有抽搐或其它短暫的神經系統局灶癥狀、眼底改變等，其中血壓突然增高，嚴重頭痛與意識障礙是必不可少的診斷依據；2.經積極降壓治療后，癥狀可迅速好轉或大部分緩解；3.可以排除以下疾病：高血壓性腦出血，雖也有血壓顯著增高、嘔吐、昏迷和偏癱，但一旦昏迷后，經降壓治療癥狀卻常常不能恢復，甚至死亡。

高血壓腦病急性期治療

高血壓腦病急性發作期的處理在于盡快減壓，力求短時間內急速降壓至安全范圍160 / 100毫米汞柱左右，制止抽搐及腦水腫，主要使用的藥物有：

硝苯吡啶（商品名心痛定、利心平） 為鈣離子拮抗劑，是治療高血壓腦病安全、迅速有效的首選藥物，可降低肌細胞膜上儲鈣能力，從而影響動作電位的形成和平滑肌的收縮，讓血管松弛而降壓，并可改善冠脈血流量。可口服、舌下、直腸給藥。一般10～20毫克可下降原血壓的22％～35％。研究表明，治療高血壓腦病以舌下含服20毫克硝苯吡啶效果最佳，而30毫克與20毫克降壓程度差別不大。多數用藥5分鐘后血壓下降，10～15分鐘血壓下降達最大值，2小時降壓作用仍明顯。如30分鐘內效果不明顯，應改用其他降壓藥物。值得注意的是，服用后可能出現不良反應，約20％患者有灼熱感、面部充血、頭痛等不適。

硝普鈉 具有直接擴張血管作用，降壓作用快而強，并可改善腎血流量，小劑量應用有助于維持或增強腦血流量，大劑量使用可能會因血壓下降過快導致腦血流減少，一般以50毫克溶于500毫升液體中靜脈點滴，滴速為10～20滴/分，使血壓維持在所希望的水平。用藥30秒可出現降壓作用，與硝苯吡啶合用可增加療效。

氯苯甲噻二嗪（商品名降壓嗪） 直接松弛周圍小動脈平滑肌，迅速降壓。5毫克/千克10～30秒靜注。80％的患者會在3～5分鐘內出現較大降壓效果，可維持6～8小時。值得注意的是，氯苯甲噻二嗪可引起鈉潴留，尿排出減少，可以引起高血糖，因此常與利尿劑合用以增加降壓效果，并且糖尿病患者禁止使用。

硫酸鎂 可松弛平滑肌，減輕腦水腫，25％硫酸鎂10毫升溶于20毫升液體中緩慢靜推，也可25％硫酸鎂溶液150～200毫升灌腸。

同時，有一些降壓藥不能用于治療高血壓腦病，如利血平、甲基多巴等。

當患者癲癇發作后，可用安定10毫克～20毫克溶于20毫升液體中緩慢靜推，必要時30分鐘后重復給藥，無效可改用其他抗癲癇藥。

如果患者出現腦水腫時可選擇應用以下藥物：速尿40～80毫克/次，靜注；25％甘露醇250毫升或50％葡萄糖40～60毫升，靜注/日，4～6小時后可重復使用。在治療同時，要維持水劑電解質平衡。

康復治療，中醫有講究

西醫采用緊急降壓、控制抽搐和對抗腦水腫等手段治療，常能收到較好的治療效果。然而，急性期緩解后，進入恢復期的鞏固、康復治療階段，就需要中醫輔助治療了。

中醫認為，高血壓腦病屬于“頭痛”、“眩暈”、“中風”和癇證范疇。，主要由于機體陰陽失調，陰虛于下，陽亢于上，風擾火壅，腦絡不和，氣血不利，神機運轉不靈所致。分為肝腎陰虛、腦絡不和，及痰淤互結、腦絡結滯兩個證型。尤以肝腎陰虛為常見。治療上重視扶正，并兼顧通絡、利絡、護絡等。

痰淤互結、腦絡結滯

主要表現：頭痛如蒙如刺，經久不愈，時有眩暈，視歧黑朦，胸脘滿悶，時有嘔惡，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫黯，舌黯淡或紫或有淤斑、淤點，苔白膩，脈弦滑、沉細或細澀。

方劑：通竅活血湯合半夏白術天麻湯加減。

方藥：當歸、桃仁、紅花、半夏、天麻各9克，茯苓12克，赤芍、川芎、郁金、紅棗、老蔥各6克，生姜、甘草各3克，黃酒2O毫升。

功效：通竅活絡，祛痰化淤。

加減：病程較長，頭痛經久不愈者，有痰淤阻絡、腦絡結滯表現，可加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥活絡止痛；痰濕阻遏中氣而出現脘悶、納呆、腹脹者，宜加白術、砂仁等理氣化濕健脾；若痰濕犯胃、胃氣不和而嘔吐頻繁者，宜加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；痰濕而現肢體沉重，苔膩者，可加木瓜、石菖蒲等醒脾化濕；耳鳴重者，可重用蔥白、郁金、石菖蒲等通陽開竅；若痰郁化熱顯著者，可加竹茹、枳實、黃芩清熱化痰；若伴見神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，加用黃芪以補氣行血。

肝腎陰虛、腦絡不和

主要表現：頭痛且眩，隱隱不舒，綿綿不愈，兩目干澀，視物昏花，或有黑朦，耳鳴，少寐健忘，心煩口干，神疲乏力，腰酸腿軟，舌紅苔薄或少苔，脈弦細或沉細無力。

方劑：左歸丸加減。

藥物：熟地、枸杞子、菟絲子各12克，山萸肉9克，山藥、鹿角霜各15克，牛膝、龜板膠各10克。

功效：滋養肝腎，養陰填精。

加減：若陰虛生內熱，表現為心煩熱、舌紅、脈弦細數者，可加炙鱉甲、知母、鹽黃柏、牡丹皮以滋陰降火；若心腎不交，出現失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、炒酸棗仁、柏子仁等以交通心腎，養心安神；若肺腎陰虛，出現形體消瘦、時有干咳、心煩盜汗者，可加沙參、麥冬、玉竹等滋養肺腎；若水不涵木、肝陽上亢者，可加清肝、鎮肝的石決明、鉤藤、地龍；若陰損及陽，而見腎陽不足者，可用右歸丸（編者注：見《家庭醫藥》2007年10期25頁），溫補腎陽，填精補血；待病情好轉，可選服六味地黃丸（編者注：見《家庭醫藥》2007年2期14頁）補腎陰、潛肝陽，以鞏固療效。

降壓8字訣，預防腦病來襲

高血壓腦病是一種非常危險的疾病，患者時常因為發病突然，未及時送往醫院治療而耽誤病情甚至危害生命安全。因此，對此病的積極預防顯得尤為重要。而控制好血壓是預防高血壓腦病的關鍵。

事實上，無論是輕型或中重型高血壓患者，無論預防高血壓腦病的首次發生還是再發生，也無論在緩解疾病病程或減少致病因素上，嚴格的降壓治療都是非常有益的。降壓方法并不難掌握，只需耐心、認真和持之以恒。不妨把降壓“8字訣”抄錄在容易看到的位置，遵照執行。

◇嚴嚴格控制血壓在140/90毫米汞柱以下，年齡越小，控制越嚴，最好每天監測血壓變化，至少每周測1次血壓。

◇恒堅持服用降壓藥物，不可隨意停藥，應按醫囑增減降壓藥物。

◇穩24小時穩定控制血壓，使血壓波動較小，不可將血壓降得過低。

◇調調節血糖、血脂、血黏度。

◇減減輕體重，達到正常標準。

◇戒戒煙酒。

◇低堅持低鹽低脂飲食。

◇動堅持有氧體育鍛煉，如慢跑、游泳、騎車、練太極拳等。每天30分鐘以上，每周至少5次。

鏈接一

睡前喝杯水

老年人隨著年齡的增長，體內水分逐漸減少，容易出現慢性生理性脫水，故而皮膚干燥、皺紋增多。夜間入睡后，機體處于松弛狀態，新陳代謝率降低，血流緩慢，若白天活動丟失的水分未得到及時補充或補充不足，夜間就會因缺水而使血液黏稠度增加，血流進一步減慢，容易形成微小血栓，堵塞心腦血管，導致心肌梗死或腦血栓的發生。

每晚睡前飲杯水，就能使體內水分增加、血黏稠度降低，維持心腦血管正常的生理功能，有助于防止冠狀動脈管痙攣和微小血栓形成，維護老年人的身體健康。

鏈接二

冬季預防高血壓腦病

由于頭部與人體熱平衡的關系非常密切，寒冬季節若不注意保護頭部，體熱會很快從頭部散發出去，消耗機體能量。如頭部長時間暴露在外，寒冷刺激會使頭部血管收縮、血壓升高，毛細血管也可能發生硬化，甚至造成小動脈持續痙攣，誘發高血壓腦病、中風等腦血管病的發作，增高腦血管病的死亡率。

腦出血病多發生在低溫、強冷空氣頻繁的冬季，防治腦血管疾病要保證血液循環通暢，和預防風寒侵襲頭部。老人頭發比較稀疏，外出最好戴帽保暖。還要注意過道風，在風大時應側身走過，并用手護頭。睡覺時頭部應遠離風口，冬季洗頭時水溫要在35℃以上，洗后立即用電吹風吹干，切忌在頭發未干的情況下迎風行走。