衛生投入３年追加８５００億元基層醫療衛生服務從封凍到融冰

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1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。會議決定，重點抓好基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、公立醫院改革和基本公共衛生服務逐步均等化等五項改革。預計3年內，在原有財政投入基礎上，各級政府將為此投入8 500億元資金。

這一刻，距離新農合低水平起步試點的2003年，已過去近6年；距離社區衛生服務體系總目標、總原則提出的1999年，已過去約10年，這個投入無異于重磅“炸彈”，牽動著長期投入不足的基層醫療的每一根神經。

衛生部新聞發言人毛群安在接受本刊記者采訪時指出，無論是國家用于支持農村衛生服務體系建設的48億元專項投資，還是國家在衛生投入方面3年追加的8 500億元中，將用于五項改革之一的基層醫療衛生的投入，都充分說明一個問題一國家對基層醫療衛生工作的重視是史無前例的。

“救活”一批基層醫療衛生服務機構

由于我國衛生事業發展長期處在重城輕鄉、重大輕小的格局中，致使基層醫療一直處于醫療衛生體系的薄弱環節，一些基層醫療機構甚至面臨倒閉、被個人承包的危機。

遼寧省北鎮市柳家鄉衛生院就有過這樣轉危為安的經歷：2008年底國家用于支持農村衛生服務體系建設的48億元專項投資下撥后，衛生院如火如荼地興建了十幾間醫療用房，從個人手里收回經營權，并開始向省醫學院校招聘人才。實際上自2002年以來，由于實行財政“斷奶”的自收白支制度，在得不到財政撥款的情況下，全國各地不少鄉鎮衛生院、村衛生室都由于經營難以維系，面臨倒閉或被個人承包的局面。

隨著醫藥衛生體制改革的深化，基層衛生服務體系的建設受到高度重視，政府加大了財政投入，這些曾被推向社會的鄉鎮衛生院將有望恢復原有的公益性，并進一步得到扶持。柳家鄉衛生院長劉銘告訴記者，“在距離這里不遠的高山鎮衛生院，去年就已獲得上百萬元的醫療設備配置，得到類似‘輸血的基層醫療機構還有不少。”

“把具有公益性的衛生院承包出去，本身是不合理的，這也是導致基層醫療失去公益效力的主要原因，新醫改體現了我國醫療衛生體制改革的一個價值取向，那就是強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，維護公共醫療衛生的公益性，公益性是醫改的基本點”，北京大學中國經濟研究中心教授李玲表示。

在這些鄉鎮衛生院“復蘇”的背后，是即將隨新醫改啟動而全面鋪開的基層醫療建設。立足于健全基層醫療建設的新醫改，明確將重點加強縣級醫院(含中醫院)、鄉鎮衛生院、邊遠地區村衛生室和困難地區城市社區衛生服務中心建設。同時，《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》3年規劃的8500億投入將重點傾向基層，用于基層醫療衛生服務體系建設和公立醫院試點。衛生部近口還通報說，基層醫療衛生服務體系建設將列為新增1000億元中央投資的重要領域。

調動基層醫務人員積極性成共識

改革開放初期，由于政府財政投入有限，為了彌補撥款不足，同時提高醫療機構的積極性，更多更好的向社會提供服務，政府出臺了醫療機構可以對藥品進行加價的規定。但是這項出發點良好的政策在執行過程中漸漸變了味，成為“大處方”滋生的政策溫床，并伴隨出現“看病貴”。在這個民生問題的背后，是社會對醫務人員信任度的下降，并最終讓醫生背上了罵名。

2009年全國衛生工作會議上，一份來自全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查的數據顯示，在基層醫院，特別是農村的鄉鎮衛生院，藥品收入比最高占到70％以上。

對此，上海交通大學公共衛生管理學院鮑勇教授給記者算了一筆詳細的經濟賬。舉例而言，一個年收入500萬元的鄉鎮衛生院，如按藥品收入占60％計算，那么藥品的收入接近300萬元。按政府允許的加價率15％來說，醫療機構藥品純收入約為45萬元。這個數字意味著一家基層衛生醫療機構想要獲得45萬元的補貼，就必須賣出300萬元的藥品。

基層醫療面對的是平民百姓，職責是向其提供安全、可靠、便廉的基本醫療和公共衛生服務，體現公益性。新醫改中提出在基層醫療機構經濟運行機制上實施“收支兩條線”管理，全部收入上繳財政，全部納入財政預算、統收統支，將社區衛生機構從差額撥款單位變成全額撥款單位，割斷了醫院通過賣藥開單提成獲利的需求。

過去為什么會產生大處方?老百姓為什么抱怨看病貴?北京市豐臺區右安門社區衛生服務中心主任王小年說，“很大程度上是因為醫院得到的財政撥款太少，收不抵支，只能通過賣藥來賺錢求生存，收支兩條線之后，醫生還有什么必要去開大處方呢?”

毛群安指出，過去醫務人員需要為了生計而拼命掙錢，而且其考核方式也決定了只有收費多才能拿得多。“收支兩條線”實施后，將以干活的多少、服務質量的好壞來進行績效考核，也就是由過去的負向激勵機制改變為現有的正向激勵機制。

“基層醫療衛生服務體系建設是醫改的重中之重，其經濟運行機制在醫療改革中會先得到轉化，并通過‘以藥補醫機制的先行扭轉，來體現公益性質。通過服務收費和政府補助補償，彌補基層醫療衛生機構運行成本后，藥品收入就可以不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道?！苯K省衛生廳廳長郭興華表示。

記者注意到，在2009年全國衛生工作會議的諸多報告中，多次強調要調動醫務人員的積極性。加上以上政策的出臺、實施，我們有理由相信，調動醫務人員積極性，已經成為共識之舉。

基層醫療衛生發展面臨更多機遇

由于我國基層衛生事業發展長期滯后，使得前期政府的有限資金投入，往往被劃撥用于基礎設施建設，而用于醫務人員教育培訓的投入少之甚少。全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查數據顯示，用于基層醫療基礎設施建設的資金占到總投入的80％以上，而用于醫務人員教育培訓的資金僅為5％。

上世紀九十年代下半葉至今，政府財政投入在全部醫療支出中所占比重僅為15％～18％，不到GDP的1％。財政部2007～2011年衛生支出估算見表1。而發達國家對公共醫療財政投入則約占GDP的8％。杭州師范大學副校長郭清說，“在相對有限的醫療投入之下，這部分錢往往被用在基礎設施也就是硬件建設上，因為對于這種投入的回報是看得見摸得著的。投入一旦蓋了房子買了設備，就變成固定資產了，當然這也是基層醫療衛生服務發展的基礎?！?/p>

從財政部2007～2011年衛生支出估算表中可以看出，2006～2008年衛生總投入不到6 500億，《009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》提出3年規劃追加8 500億的投入巨額，讓我們看到了國家加大醫療衛生事業投入的決心。郭清教授說，“根據國家在醫療衛生投入上逐年增長的趨勢來看，基層醫療人才隊伍建設將進入系統化的培訓階段?！?/p>

實際上，基層醫療人才隊伍建設已經在“悄悄”展開。衛生部于2008年底，啟動了基層醫療機構抗菌藥物臨床合理應用培訓等多項計劃，項目啟動階段(2009年1月)將完成全國師資培訓；分省培訓階段(2009年2月～2010年11月)在全國31個省(區、市)62個城市分兩個階段開展普及培訓工作；全國31個省(區、市)分別完成本轄區內600～1 000名(共計1.8萬～3萬名)基層醫藥衛生技術人員的省級培訓。

毛群安指出，衛生工作方針是以農村為重點的，如果不能解決好農村的衛生問題、健康問題，就不能講中國解決了基本的衛生問題和健康問題。因此，在提升基層醫療衛生服務機構、的服務能力和服務水平方面，衛生部近年來已經采取了多項措施。

據毛群安介紹，為了能夠在短期內提升農村醫療衛生機構的服務能力，衛生部一直在積極爭取。在國家的支持下，優先安排社區和農村基層醫療衛生機構的房屋建設、設備配備和人員培訓等。如在鄉鎮衛生院的支持項目中，在縣級醫療衛生事業支持項目當中，都包括了如房屋改擴建這樣的基本建設，基本適宜的醫療設備配備、適宜的技術培訓、醫務人員崗位系統培訓等方面的內容，都是通過基本設施、基本設備、人員技術來提升農村醫療服務水平和服務能力的。

當前，對于社區和農村衛生來說都是難得的發展機遇期，尤其是在目前國家經濟相對困難的情況下，還拿出大筆的資金用于基層醫療的建設，足以看出國家對基層醫療衛生服務體系建設的決心。毛群安充滿信心地指出，“可以肯定，這僅僅是個開始，社區和農村衛生的發展將面臨更多的機遇?！?/p>