抽動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制及藥物治療

王　旭　丁昌紅

抽動(dòng)障礙是多發(fā)于兒童時(shí)期的一種精神神經(jīng)性疾病，近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)增加，本病起病隱匿、病程長(zhǎng)，迄今病因和發(fā)病機(jī)制并不清楚，因此目前治療仍然以對(duì)癥為主，兼顧可能的病因。

病因與發(fā)病機(jī)制

腦及軀體疾病或損傷文獻(xiàn)報(bào)道有母孕期或圍產(chǎn)期異常、非母乳喂養(yǎng)、有腦外傷、昏迷史者在難治性抽動(dòng)障礙病人常見。本病可能是腦基底神經(jīng)節(jié)及其與皮質(zhì)、丘腦和中腦的聯(lián)系功能障礙所致。

精神創(chuàng)傷和心理應(yīng)激因素研究發(fā)現(xiàn)對(duì)患兒高懲罰、過(guò)于嚴(yán)厲、過(guò)分干涉和保護(hù)等社會(huì)、家庭、學(xué)校不良心理因素將促進(jìn)疾病的發(fā)生。來(lái)自兒童不良心理因素主要是內(nèi)向不穩(wěn)定個(gè)性，常表現(xiàn)為孤僻、被動(dòng)、要求完美卻缺乏信心、過(guò)分敏感、情緒控制差等個(gè)性特征，再遇到社會(huì)不良心理因素超出神經(jīng)系統(tǒng)耐受能力時(shí)，心理應(yīng)激容易出現(xiàn)抽動(dòng)障礙等。

藥源性因素有報(bào)道提示不恰當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用抗精神病藥或中樞興奮劑(如氯氮平、利他林、卡馬西平等)，可能導(dǎo)致抽動(dòng)障礙。

其他持續(xù)不愈結(jié)膜炎、微量元素鉛中毒、鋅或鐵缺乏也可能與抽動(dòng)障礙有關(guān)。另外，遺傳因素、神經(jīng)生化代謝紊亂、感染與免疫等也是本病的發(fā)病因素。

藥物治療

多巴胺受體阻滯劑①氟哌啶醇：是治療抽動(dòng)障礙的首選藥物，有效率70％～85％。劑量0.025～0.05 mg/(kg·日)，分2～3次口服，常規(guī)劑量為2～6mg/日，12歲以上可達(dá)16 mg/日。一般首劑0.5 mg/次，2次/日，以每2～3日增加0.5 mg的速度逐漸增加劑量，調(diào)整至癥狀控制、又無(wú)明顯不良反應(yīng)為止。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)暫緩加藥，待不良反應(yīng)減輕或消失后再調(diào)整劑量。維持治療數(shù)月或1～2年。減藥和撇藥過(guò)程宜慢。若減藥后癥狀又出現(xiàn)，那么必須繼續(xù)維持治療。該藥常見不良反應(yīng)為嗜睡、認(rèn)知遲鈍以及錐體外系反應(yīng)。應(yīng)用等劑量安坦以減輕錐體外系不良反應(yīng)。如遇嚴(yán)重不良反應(yīng)可用東莨菪堿0.1～0.3 mg肌內(nèi)注射。②泰必利(硫必利)：作用較氟哌啶醇弱，但是不良反應(yīng)也相對(duì)輕，為國(guó)內(nèi)常用的治療抽動(dòng)障礙藥物。推薦劑量50～100mg/次，2～3次/日，最大量≤600 mg/日。不良反應(yīng)可有輕微頭暈、無(wú)力、嗜睡，惡心和嘔吐。③哌迷清：治療有效率60％～70％。起始劑量1 mg，于晚間睡前服用，緩慢上調(diào)劑量至療效最佳而不良反應(yīng)最小為止，常用劑量3～6mg/日，分2～3次服用，最大劑量0.2 mg/(kg·日)(≤10mg/日)。注意心臟不良反應(yīng)，用藥前后做心電圖，出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，停止上調(diào)劑量。④利培酮(維思通)：臨床療效與氟哌啶醇相似。起始劑量0.25～0.5 mg，目標(biāo)劑量1～6 mg/日，最大量≤10 mg/日。不良反應(yīng)為疲倦、體重增加、失眠、焦慮、激越和頭痛等。

a受體阻滯劑①可樂定：可間接影響中樞的多巴胺能神經(jīng)元，使抽動(dòng)癥狀減輕。有效率為22％～70％。口服首劑為0.05 mg/日，分2次用，逐漸上調(diào)至最小有效劑量，由于半衰期短，全天劑量應(yīng)分為3～4次服用，總量≤0.5mg/日。緩釋貼片，一般貼于兩側(cè)耳后，每片2 mg，每隔6日換貼片1次，應(yīng)用十分方便。可樂定起效慢，一般需4～6周才能觀測(cè)到是否有效。主要不良反應(yīng)是鎮(zhèn)靜，大劑量時(shí)有低血壓和頭暈，不能突然停藥，以免引起交感神經(jīng)亢進(jìn)的撤藥綜合征。②胍法新：其鎮(zhèn)靜及降壓作用較可樂定輕。

其他①氯硝基安定：適用于伴有行為問題，如易激惹或焦慮的病人。一般作為輔助用藥，與主要治療藥物合用。②丙戊酸：抗癲癇藥物，常用劑量20～40 mg/(kg·日)，分2～3次口服。注意監(jiān)測(cè)肝功能損害以及出凝血功能。③卡馬西平：抗癲癇藥物，一般100～150 mg/日，常見不良反應(yīng)為皮膚過(guò)敏、嗜睡等。④托吡酯：新型抗癲癇藥物，通過(guò)抑制興奮性氨基酸毒性作用、減輕神經(jīng)元損傷，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶的活性，減少抽動(dòng)障礙患者的心理應(yīng)激。常規(guī)劑量3～5 mg/(kg·日)。常見不良反應(yīng)嗜睡、食欲下降等。⑤肉毒桿菌毒素A：最初的醫(yī)治范圍主要是解除肌肉痙攣。目前發(fā)現(xiàn)對(duì)抽動(dòng)障礙患者有效。每次使用2.5I—u，平均顯效時(shí)間是5.8天，顯著改善的平均維持時(shí)間為10.2天，語(yǔ)音減低是惟一需要關(guān)注的不良反應(yīng)。⑥抗病毒治療及免疫治療：對(duì)于明確巨細(xì)胞病毒感染者，可以應(yīng)用無(wú)環(huán)鳥苷靜脈注射。研究證實(shí)，抽動(dòng)障礙患兒的細(xì)胞免疫功能紊亂多與病毒感染相關(guān)。⑦抗感染治療：有鏈球菌感染證據(jù)者，應(yīng)用抗感染治療，非急性期病人建議應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素，肌內(nèi)注射1次/月，60萬(wàn)～120萬(wàn)U/次，共6個(gè)月。

關(guān)于治療療程，一般數(shù)月或1～2年，在減量的基礎(chǔ)上逐漸停藥。

抽動(dòng)障礙是一種復(fù)雜的、慢性的精神障礙。雖然起病于兒童時(shí)期，但是許多病人癥狀遷延，治療困難，甚至延續(xù)到成年時(shí)期，導(dǎo)致終生疾患。因此，有效的治療，尤其是藥物治療是改善疾病預(yù)后的強(qiáng)有力手段之一。