鈣拮抗劑是現代高血壓聯合用藥方案的基礎

郭靜宣

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)作為一線抗高血壓藥物，廣泛地應用于高血壓和冠心病等心腦血管疾病的治療。二氫吡啶類CCB降壓作用明顯，與其他類型某些降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。美國JNC7高血壓指南和2007年ESC指南中均指出CCB類藥物無絕對禁忌證，且其對血脂、血糖等代謝無明顯影響，是高血壓患者最常用的降壓藥物。

聯合用藥是現代抗高血壓治療趨勢

研究表明，接受單藥治療的高血壓患者4096～60％存在不足，具有單藥達標率最高的CCB也可能存在40％左右的患者治療不足。在HOT試驗中，對高血壓伴糖尿病的患者采用非洛地平5～10mg治療，將舒張壓降至90 mmHg以下，其單藥有效性為67％，若再將舒張壓降至<80 m Hg，其單藥有效率僅為30％。研究結果提示，如想將血壓降得更低，單藥的控制力度則越難。

因此，大部分高血壓患者需要使用聯合方案才能降壓達標。聯合用藥是現代抗高血壓的趨勢，是為了更加優化治療方案，從而使患者更多獲益。

CCB為基礎的聯合方案更為合理

在國內外的權威指南中，都將聯合用藥最為重要的治療手段之一。2003年美國JNC7高血壓指南中指出：

■血壓水平一旦增高即需降壓治療。

■單純高血壓患者的血壓>140/90 mmHg時，可單藥治療或聯合用藥。

■高危人群>1 30/80 mnl Hg就開始藥物治療。

■當血壓>160/100 mm Hg時，需2種以上藥物聯合治療。

2005年中國高血壓治療指南中指出：為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用2種或多種降壓藥物聯合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓，常需降壓藥聯合治療。

現有的臨床試驗結果，支持以下類別降壓藥的組合：

■利尿藥和β阻滯劑

■利尿藥和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

■鈣拮抗劑和β阻滯劑

■鈣拮抗劑和ACEI或ARB

■鈣拮抗劑和利尿劑

■α阻滯劑和β阻滯劑

CCB為最多的推薦組合之一。

在最新的2007歐洲(ESH/ESC)高血壓指南中。對其2003年版本做了重大的更新，圖1中的實線連接的是合理聯合用藥組合。我們看到2003年的歐洲指南指出，CCB和利尿劑都有最多的合理聯用組合，均為4種；而隨著循證醫學發展和我們認識的提高，到2007年，歐洲高血壓防治指南中，只有CCB仍能夠最廣泛與其他降壓藥物合理聯用，說明CCB在降壓藥物聯用的地位的重要性。

循證研究證實，以長效CCB為基礎的聯合治療，是一種由現代降壓策略優化的、最具優勢的降壓方案。

以硝苯地平控釋片為基礎的聯合對腎保護更有優勢

NICE-Combi是一項在日本進行的評價兩種不同用藥方案治療原發性高血壓的研究。試驗的兩組分別是硝苯地平控釋片聯合ARB和ARB單藥加量治療組。研究結果顯示(圖2)，硝苯地平控釋片聯合ARB能更有效提高血壓達標率。研究還同時比較了兩種治療方案對尿白蛋白排泄率(UAE)的影響，通過比較硝苯地平控釋片聯合ARB與ARB單藥增加劑量組UAE的中位數變化，同樣可以看到：經過8周的治療，硝苯地平控釋片聯合ARB組UAE的中位數值顯著降低(61.9～40 5 mg/gcr)，而ARB單藥增加劑量組UAE的中位數值卻沒有明顯變化(67.6～62.3mg/g Cr)。由此可見，硝苯地平控釋片聯合ARB甚至比大劑量的ARB單獨使用能更效地降低UAE，從而達到保護腎功能的目的(圖3)。

ADVANCE-Combi研究是直接比較臨床上常用的兩種CCB：硝苯地平控釋片和氨氯地平的降壓療效。514例患者隨機分配至2個組：硝苯地平控釋片組250例：氨氯地乎組264例。患者隨機入組后首先接受硝苯地平控釋片20 mg或氨氯地平2.5 mg的治療，若4周后血壓未能達標則各增加纈沙坦40 mg，再經過4周治療血壓仍未達標的患者硝苯地平控釋片劑量調整至40 mg，氨氯地平的劑量調整至5 mg，再觀察4周，血壓不能達標的患者將纈沙坦的劑量增加至80 mg，直至研究結束。結果顯示：硝苯地平控釋片組的患者收縮壓和舒張壓的總達標率分別為69.8％和75.1％，而氨氯地平組僅為48.5％和50.0％。硝苯地平控釋片增加了收縮壓達標率43.9％，舒張壓達標率50.2％。硝苯地平控釋片提高了整體血壓達標率76.8％。可見，在原發性高血壓患者中，以硝苯地平控釋片為基礎的聯合降壓方案在降壓達標率和降壓幅度方面更優于以其他CCB為基礎的聯合方案。見圖4。

小結

■隨著高血壓防線的前穢和高危人群的擴大，聯合降壓治療成為現代抗高血壓治療的趨勢。

■循證醫學和高血壓指南顯示，以CCB為基礎的聯合治療更為合理和優化。

■硝苯地平控釋片在初始降壓和聯合降壓及器官保護中，均起到重要作用。