徐仲才哮喘治驗

曲世華

哮喘一證，寒熱不可不辨，虛實不可不究；

麻黃為治寒喘之要藥，不要拘于“麻不過錢”。

對于哮喘一證，發病時應當辨明寒熱，祛邪為先，久延體虛，也要注意扶正。明代張景岳對此有較好的發揮，如提出“未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪為主”，在處理扶正與攻邪兩者的關系上，豐張攻補兼施。徐氏指出哮喘發久，“氣無不虛，故于消散中宦酌加溫補，或于溫補中宜量加消散”。又反復強調扶正固本的重要性，指出“此等證候，當倦倦以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈”。顯而易見，徐氏對于哮喘一類疾病，主張標本并治，強調治本為主。而所謂標本與臟腑虛實相聯系，以哮喘言，客邪是標，脾肺腎三臟之虛為本；從臟腑言，其標在肺，其本在脾腎，這里所謂“其標在肺”，實際為“邪客于肺”。在治療哮喘時，往往看到合并感冒，用祛風散寒，宣肺解表法，這是治肺之實，為治標：如見有明顯休弱，加用補肺益氣法，這又是治肺之虛，為治本。一般來說，在發病時，耍辨明寒熱，攻邪治標為主：緩解時，要審察何臟之虛，扶正治本為主。因此，對于哮喘一證來說，寒熱不可不辨，虛實不可不究。

寒喘往往比熱喘多見，而寒喘兼陽虛者又常見于反復發作的頑固病例。

在臨證中所見到寒喘病例，或名冷哮。發病時喘促氣急，喉有水雞聲，痰色白而清稀，胸膈脹悶，面色晦滯，口不渴，舌苔薄白或白膩，舌體滑潤水分多，脈弦滑或浮緊，此屬寒實之證。治宜溫肺化飲，如射干麻黃湯、小青龍湯二方在臨床上用得較為廣泛。一般用治寒喘，往往可取得較好的療效。以小青龍湯為例，其具有溫肺甲喘，鎮咳化痰的功效。

徐氏認為，麻黃是宣肺平喘主藥，不要拘于“麻不過錢”(1錢約等于3g)的說法，適當增加劑量，力克病邪。麻黃有生、炙兩種；生者發散力較大，宜先煎去沫；水炙則表散力緩。若不須表散，則用蜜炙。對丁成人哮喘，生麻黃一般用6～9g，炙麻黃一般用9g左右，個別酌情增加劑量。按一般常規，小兒劑量應根據成人劑量酌減。小兒哮喘病變較為迅速，兼之體質多見虛弱，“無糧之師，利在速戰”，故應根據病情需要，不失時機地運用麻黃以宦肺平喘，但要參照成人的常用劑量，即使個別頑固病例需加大劑量，也只能在取得療效的基礎上逐步增加。

本方以麻黃、干姜、細辛、五味子、半夏、甘草6味為常用之藥。在有表熱的情況下加用桂枝、芍藥，但喘而無熱者可不用。

方中細辛可散寒鎮咳，一般用量3g，有人認為細辛過量服用時神經系統可有先興奮后麻痹的不良反應。細辛又是一味引經藥，與附子等藥同用，可引他藥至少陰腎經。如太陽病兼有少陰病癥狀，發熱惡寒，脈反細虛無力，用麻黃附了細辛湯，既取麻黃以解表，又取附子以溫經強心。臨證每以麻黃附子并用治療哮喘。

本方組成特點，既開且斂，有張有弛，共奏平喘之功。

如痰濁壅盛，咳吐不爽者，可減去五味子，加用三子湯，即蘇子、白芥子、萊菔了以降氣韶痰。有的人不喜用白芥子，因為氣味辛辣，有刺激性，但其豁痰作用較好，多數病人還是可以接受的。萊菔，有異味，一般不用，但本藥還具有消導食秘，通利大便之作用，為其長處，應酌情選用。

先生認為，小青龍湯中干姜、五味子用以除咳，但在有外感新邪時，應先用干姜以散寒溫肺蠲飲，待外邪除去后，再用五味子斂肺氣止咳，否則會咳痰不爽。東垣曰：“治嗽必用五味子為君，然有外邪者驟用之，恐閉住其邪氣，必先發散之而后用之可也。”在臨床上如此應用多能收效。

先生認為，熟附片有扶陽散寒的功能，因此，在小青龍湯中加入熟附片以治療哮喘(寒喘)和慢性支氣管炎。此類患者往往脾腎不足、陽虛失運而致痰濕內盛。如遇外邪，引動痰濁，便阻遏肺氣。本病標在肺，本在脾腎。尤其是高齡患者，腎陽虧損明顯，腎氣失納，氣不歸元，病情日趨嚴重。此時，若在小青龍湯中加入熟附片這味溫。腎扶陽之藥，可振奮一身之陽，增強機體的活動能力和抗病能力。

誠所謂“附子，以其稟雄壯之資，而有斬關奪將之勢，能引人參輩并行于十二經，以追復其失散之元陽，又能引麻黃、防風、杏仁輩發表開腠理，以驅散其表之風寒”。

先生認為，小青龍湯方中的半夏配陳皮、茯苓組成二陳湯，是健脾燥化濕痰的良方。蘇子、白芥子和萊菔子組成三子養親湯，功用降氣化痰，特別是白芥予豁痰作用強。小青龍湯與之配伍用于寒痰率壅滯，咳痰不暢的患者，每每收效。但是蘇子、萊菔子均有潤腸作用，故大便溏薄者不宜應用。如患者脘悶苔膩，痰濕內蘊，則在小青龍湯溫化痰飲的基礎上配用平胃散，以蒼術燥濕健脾，川樸散滿除脹，并加強燥濕化痰之功。

先生認為，一般來說，發作期以攻邪治標為主，緩解期以扶正固本為主，常用黨參、白術益氣健脾，熟附片、仙靈脾、補骨脂等溫腎納氣。患者如能堅持服藥，定能收到良好效果。

典型病例患者，女，34歲。初診：1983年12月，自幼哮喘，每于春秋發作。發作時大汗淋漓，不能平臥，咳嗽劇烈，白痰多。病情嚴重時，靜脈注射氨茶堿、地塞米松無效。本次遇冷后大發作，西藥無效。癥見面色自光白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白潤，脈細數。治擬溫肺化飲平喘。方用：生麻黃9g，白芍12g，干姜4g，細辛3g，半夏9g，陳皮6g，白芥子12g，蘇子9g，川椒目9g，熟附片12g(先)，甘草6g。3劑后復診，咳喘明顯減輕，汗亦減少。又服7劑，癥狀基本控制。緩則治其本，又治療數月，后再沒有大發作。