不典型心肌梗死誤診２例分析等

不典型心肌梗死誤診2例分析

徐奇偉

資料與方法

本組2例，均為男性，年齡60～70歲。其中1例以后頸部疼痛為主要表現，病初誤診為頸椎病、高血壓。1例以左臂肌注疫苗針后出現左臂疼痛為首發癥狀，誤診為皮膚感染。

例1患者，男，69歲，因“頸部疼痛1天”來院就診。既往有“高血壓病、糖尿病”史。查體：血壓190/120 mm Hg，神志清，雙肺聽診無干濕性啰音，心率68次/分，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，頸椎棘突壓痛(+)。x線片顯示：頸椎病。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。診斷為“頸椎病、高血壓病3級(極高危)、2型糖尿病”。予吸氧、0.9％生理鹽水250 m1+烏拉地爾針劑0.25 g，0.996生理鹽水250ml+丹參針劑20ml，消心痛片5mg舌下含服。靜滴20分鐘后出現大汗淋漓，頸部疼痛未緩解，測血壓140/70mH g，復查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段弓前抬高。修正診斷：急性下壁心肌梗死。立即停烏拉地爾針劑，換上丹參針劑，并予杜冷丁50 mg肌注，阿司匹林嚼服，由“120”轉至上級醫院，確診為急性心肌梗死。

例2患者，男，64歲，因1天前下肢被狗咬傷后在我院門診左臂注射狂犬病疫苗針后出現左臂疼痛。患者自認為注射疫苗后引起，未重視，晚上患者左臂疼痛劇烈難忍就診。既往有“高血壓病、2型糖尿病”史。查體：血壓140/90m Hg，神志清，表情痛苦，雙肺聽診無殊，心率72次/分，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，左上臂皮膚略紅。診斷為“皮膚感染、高血壓病、2型糖尿病”。予消毒皮膚、0.996生理鹽水250 m1+克林霉素針0.6 g。但稍后細想，該患者診斷過于牽強。又因老年患者，患有高血壓病、2型糖尿病，急查床邊心電圖正常范圍。半小時后患者出現哈欠頻頻，大汗，測血壓120/80m Hg。復查心電圖，修正診斷：急性心肌梗死。立即予吸氧、0.9％生理鹽水250ml+丹參針劑20 ml，另開1路硝酸甘油組，由“120”轉至上級醫院，確診為急性心肌梗死。

討論

為避免不典型心肌梗死造成漏診、誤診，基層醫生應注意以下幾點：①心肌梗死常見但又容易被忽略的癥狀：上腹痛伴惡心嘔吐；牙痛、頸痛、臂痛(包括右臂痛)、肩痛(包括右肩，甚至雙肩痛)；喘息；心力衰竭；休克；心律失常；意識障礙。甚至昏迷；“心絞痛”長時間不緩解等。如果遇到上述情況而又找不到原因，均要考慮心肌梗死，并做心電圖檢查。②心肌梗死心電圖顯示不明顯者，要動態觀察。原因：a 有些心肌梗死病人就診時正處在梗死的早期，心電圖尚未表現異常。b 有些就診時已抬高的ST段恰好回落到等電位線上，表面看完全正常。c 心電圖僅僅是心肌梗死的診斷手段之一，對于一時心電圖“正常”者還應仔細觀察動態心電圖變化，同時予以心肌酶學檢查，以免誤診、漏診。在此提醒臨床醫生要時刻注意。

茶苯海明致過敏性休克反應1例

林大鵬付國強

病歷資料

患者，女，72歲，有暈車史，因外出辦事，故于午飯后口服茶苯海明(乘暈寧)2粒(50 mg)。20分鐘后，患者突然感覺到全身瘙癢，尤以雙手掌心為甚，繼而胸悶，呼吸不暢，口周麻木，面色蒼白，皮膚濕冷汗出，無寒戰發熱。送醫院急救，查體：BP60/40m Hg，P136次/分，R 36次/分，患者神志清楚，表情淡漠，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，心音低鈍。

診斷；乘暈寧致過敏性休克。皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5 ml，隨即靜脈穿刺注入腎上腺素0.1～0.2ml，每隔10分鐘重推1次，繼以5％葡萄糖注射液滴注維持靜脈給藥暢通，同時靜脈注射地塞米松20 mg，平臥吸氧，保持呼吸道暢通。60分鐘后病情好轉，患者神志清楚，口周麻木消失，皮膚溫暖，BP 96/60 mHg，P 81次/分，R 20次/分，患者訴無異常感覺，并密切觀察生命體征。

討論

茶苯海明是乙醇胺類衍生物，是苯海拉明與8-氯茶堿的復鹽，具有抗組胺藥的一般作用，如顯著的鎮靜作用和抗膽堿作用，但同時還有較強的抗暈動作用，適用于防治暈動病時的惡心、嘔吐，也可用于放射病、術后或藥源性惡心嘔吐和梅尼埃綜合征及其他迷路障礙所致的眩暈，其主要不良反應為頭暈、頭痛、嗜睡、口干、惡心、倦乏等，停藥或減藥后自行消失。但致過敏性休克者極為罕見，故提醒醫務工作者注意。