中醫(yī)內(nèi)科鼓脹篇教學(xué)方法研究

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(廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科教研室，廣東 廣州 510405)

鼓脹是肝膽系統(tǒng)最常見的，亦是目前中西醫(yī)治療最棘手的一個病證，如何講好鼓脹篇，提高學(xué)生的興趣和積極性，筆者在近20年的臨床教學(xué)中，在教學(xué)方式方法上，做了一些有益的探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 闡述定義，突出特點

鼓脹的定義，單純按教材照本宣讀，難免枯燥乏味，因此要結(jié)合臨床，運(yùn)用圖片和錄像，首先介紹一個典型病例，引出鼓脹的主要臨床特征是腹部脹大、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露，尤其突出腹部脹大如鼓而得名這一特點，病機(jī)是肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)。完整的定義應(yīng)該由主要臨床特征和病機(jī)兩方面組成，這樣結(jié)合臨床，突出特點講解，學(xué)生印象深刻，終生難忘。

2 論述病機(jī)，抓住重點

鼓脹的病因病機(jī)，教材分為黃疸脅痛積聚轉(zhuǎn)變、情志不遂、酒食不節(jié)、血吸蟲感染4個方面，如果按教材一一講解，缺乏特色，難以調(diào)動學(xué)生的積極性。只有抓住氣、水、血3個字，結(jié)合病變的臟腑來闡述，才能言簡意賅，突出重點。鼓脹發(fā)生的關(guān)鍵，是肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)。其中肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，因此肝氣郁結(jié)，氣滯而致血瘀，是鼓脹發(fā)生的基本條件。脾為后天之本，制水之臟，腎為先天之本，治水之臟，故脾失健運(yùn)，腎失氣化，“水停”于腹，是鼓脹發(fā)生的重要因素。以氣滯、血瘀、水停為主線來闡述其病機(jī)，簡單明了，學(xué)生容易理解。

3 中西會通，詮釋疑點

教材[1]鼓脹篇中有兩處提到腹部有振水音，這與西醫(yī)的振水音不同，它是由于胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時，沖擊或振動胃部，而聽到氣、液撞擊的聲音，是生理性，多見于正常人餐后或飲進(jìn)多量液體時出現(xiàn)。如在清晨空腹(晚上8點以后未進(jìn)食)或餐后6～8 h以上有振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張，則是病理性的。鼓脹篇所說腹部振水音，是由于腹腔積液，震動腹部而產(chǎn)生的；而西醫(yī)診斷學(xué)所說的振水音，是由于胃內(nèi)有多量液體及氣體，沖擊或振動胃而產(chǎn)生的，兩者有生理性與病理性之不同。我們上中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時，學(xué)生已上過或正在上西醫(yī)診斷學(xué)，容易混淆，也經(jīng)常就這個問題，詢問老師。筆者在講授鼓脹篇時，闡明兩者的病機(jī)所在，是一個概念，兩個不同的內(nèi)涵，學(xué)生一聽就明白了。

4 講解治療，重視辨證

教材[1]在本篇分證論治部分，將本病按早、中、晚3期闡述，這樣就使中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢削弱了，筆者認(rèn)為，應(yīng)該把分期與分型結(jié)合起來，既能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢，又能反映本病發(fā)展變化的演變規(guī)律。教材中鼓脹早期辨證為(氣滯濕阻兼瘀血內(nèi)停)；中期應(yīng)該是本病的重點證型，但教材僅以扶正四君子湯加黃芪、黃精為主方，活血化瘀、行氣利水以調(diào)營飲為主方，而把其它證型作為副方加減內(nèi)容來闡述，誤導(dǎo)學(xué)生中期僅用四君子或調(diào)營飲來治療。筆者認(rèn)為，鼓脹中期應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)，分3個型論治：(1)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：腹大堅滿,撐急,煩熱口苦，小便赤澀，大便秘結(jié)或面目肌膚發(fā)黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治以清熱利濕，攻下逐水。方用中滿分消丸加減。(2)寒濕困脾型：腹大脹滿，按之如囊裹水，脘腹痞脹，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，食少便溏，尿少，甚至顏面微浮，下肢浮腫，舌淡暗，苔白膩, 白滑，脈弦緩。治法：溫中健脾，化濕利水。方用實脾飲加減。(3)肝脾血瘀型：腹大堅滿，青筋怒張，頸、胸背、面頰散在紅痣血縷，手掌赤痕，脅腹攻痛，口唇色黯，舌質(zhì)紫黯或瘀斑，脈細(xì)澀。治以活血化瘀，行氣利水。方用調(diào)營飲型加減。通過以上證型闡述，既能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢，又能幫助學(xué)生理解記憶。

[1]田德祿,蔡 淦,單兆偉,等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:249-256.