健康險：位已定，路尚遠

在多層次的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革助一臂之力——專業(yè)健康保險的定位已經(jīng)明晰，但前面還有很長的路要走。

2004年11月18日，中國人民健康保險股份有限公司成立，中國的健康保險開始了專業(yè)化經(jīng)營的嘗試。5年后的今天，專業(yè)健康險公司已經(jīng)成為保險業(yè)中的一支新興力量，在與其它壽險公司的激烈競爭中，專業(yè)健康險漸次萌發(fā)出它特有的優(yōu)勢，在多層次的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革助一臂之力——專業(yè)健康保險的定位已經(jīng)明晰，但前面還有很長的路要走。

定位健康管理專家

“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式。”——這是新醫(yī)改方案對于商業(yè)健康險定位的描述。應(yīng)該說，“新醫(yī)改”已經(jīng)明確了商業(yè)健康保險發(fā)展方向。而在具體的操作實踐中，經(jīng)過5年的努力，保險業(yè)內(nèi)人士也探索出了商業(yè)健康保險的發(fā)展路徑——專業(yè)化經(jīng)營之路。

業(yè)內(nèi)人士分析，商業(yè)健康保險的經(jīng)營極其復(fù)雜，在產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、風(fēng)險評估、醫(yī)院管理、醫(yī)療費用控制等各方面都與壽險有很大的不同，需要有專門的技術(shù)工具、操作流程、信息技術(shù)、運作模式和強大的數(shù)據(jù)支持。我們要根據(jù)商業(yè)健康險內(nèi)在經(jīng)營規(guī)律要求，建立專業(yè)化的健康保險盈利模式、風(fēng)險管控機制、運營管理系統(tǒng)、規(guī)章制度體系，開發(fā)專門支持健康保險運作的流程、風(fēng)險控制技術(shù)和IT支持系統(tǒng)，建立專業(yè)的健康險產(chǎn)品開發(fā)隊伍、兩核隊伍、醫(yī)院管理和健康管理服務(wù)隊伍，實現(xiàn)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。

商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營的核心是風(fēng)險管理，進行風(fēng)險控制的一個很有效的方式是引入健康管理，通過收集客戶的健康信息，對客戶的健康狀況進行評估，對客戶的生活行為和治療行為進行干預(yù)，從而達到改善和維持服務(wù)對象健康狀況的目的。借助健康管理IT系統(tǒng)、健康咨詢熱線、互聯(lián)網(wǎng)和短信平臺以及健康卡、健康評估問卷、健康通訊雜志等服務(wù)手段和技術(shù)支持，可以很好地提升保險公司的品牌形象、創(chuàng)造產(chǎn)品和服務(wù)差異、促進保險產(chǎn)品銷售，而且是降低客戶出險率的有效手段，因而越來越多的壽險公司和健康險公司都積極開展健康管理服務(wù)。

在健康管理和提高運行效率方面，國內(nèi)第一家專業(yè)健康險公司——人保健康已經(jīng)邁出了第一步。人保健康已經(jīng)利用外方股東的專業(yè)技術(shù)，率先建立起不同于國內(nèi)傳統(tǒng)管理模式的健康險，專業(yè)管理平臺及管理體系，尤其在與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康險業(yè)務(wù)領(lǐng)域，開拓了市場先河，建立起一整套立足于國情的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理機制和服務(wù)模式。

“幾年來，我們接受政府委托，以基金管理等方式參與了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保障事務(wù)，協(xié)助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上減少基金超支的問題。”人保健康相關(guān)部門負(fù)責(zé)人透露稱。

與此同時，依托專業(yè)健康險公司的技術(shù)、服務(wù)和人才優(yōu)勢，地方政府在減輕服務(wù)網(wǎng)點、人員及管理費用的負(fù)擔(dān)方面，成效顯著。據(jù)沈陽等地勞動與社會保障部門負(fù)責(zé)人介紹，合作一方面提高了服務(wù)質(zhì)量和管理效率，同時促進基本醫(yī)療保險的管辦分離，政府職能正在轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資試水

新醫(yī)改方案中提到，要深化公立醫(yī)院體制改革，探索多元化辦醫(yī)格局。這為包括保險公司在內(nèi)的企業(yè)投資醫(yī)療實體提供了可能。

去年8月，平安保險集團下屬平安信托投資有限責(zé)任公司入股慈銘健康體檢連鎖機構(gòu)，這是國內(nèi)保險行業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)的首度“聯(lián)姻”。

之前的2007年，慈銘體檢曾和中國人壽簽訂了合作協(xié)議，中國人壽以增資控股的方式享有慈銘不超過40％的股權(quán)，直至當(dāng)年的9月，中國保監(jiān)會的批復(fù)遲遲未至，雙方的合作最終不了了之。

慈銘健康體檢是國內(nèi)最早、目前規(guī)模最大的專業(yè)健康體檢機構(gòu)，占據(jù)著一半以上的專業(yè)健康體檢市場份額。截至2008年，慈銘集團在北京、上海、廣州、天津等地共成立于公司和連鎖機構(gòu)30余家。從2002年到2007年，營業(yè)規(guī)模取得了1166％的高速增長，平安此次與慈銘體檢的戰(zhàn)略合作，實現(xiàn)了其布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的夢想。

2006年6月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確表示，支持保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)，中國保監(jiān)會主席助理陳文輝也曾在公開場合表示，鼓勵保險公司投資醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)藥服務(wù)集團建立利益聯(lián)盟或戰(zhàn)略合作伙伴，逐步建立全方位的醫(yī)療風(fēng)險控制網(wǎng)絡(luò)，建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機制，提升健康保險的風(fēng)險管理能力。

據(jù)某業(yè)內(nèi)人士介紹，由于目前投保人購買各類健康或疾病險種前沒有強制體檢流程，或隨意提供體檢報告，因此很容易在醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的主動要求下增加不必要、不合理的醫(yī)療費用，令保險公司賠付成本提高，而保險公司通過服務(wù)外包形式收購體系內(nèi)體檢機構(gòu)，財務(wù)方面可以分享投資企業(yè)帶來的增值，另外，從戰(zhàn)略上又可以資源互補，整合體系內(nèi)體檢機構(gòu)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)合作，提高投保的管控質(zhì)量。

該人士認(rèn)為，我國發(fā)展健康保險必須走醫(yī)、保專業(yè)化合作之路。內(nèi)容包括：保險公司聯(lián)姻后的健康體檢中心，投保健康保險的客戶可以隨時得到咨詢、保健服務(wù)、健康體檢，有病治病，無病防病，小病不出社區(qū)，這樣會吸引更多居民參加健康保險，有利于分散健康保險的風(fēng)險。

而隨著保險聯(lián)姻醫(yī)療，將形成以社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)健康保險為輔、第三方付費的健康體檢管理模式。在有利于醫(yī)療資源的合理分配同時，通過滿足中、高端人群的需求，節(jié)省有限的醫(yī)療資源空間，提高中、低端人群的醫(yī)療保障水平。