“新醫(yī)改”引發(fā)保險業(yè)熱議

新醫(yī)改方案一經公布，就引起專業(yè)健康保險公司的格外關注，不少公司也專門組織高管、業(yè)界專家進行解讀和分析，并試圖探尋在這一改革中健康保險公司的市場拓展機會。

新醫(yī)改方案的頒布和實施似己不遠，對于即將到來的變革，百姓心中有更多期待，也引發(fā)了各界的關注與熱議。其中關于發(fā)展商業(yè)健康保險的部分，更是猶如平地一聲驚雷，牽動著商業(yè)保險公司的神經。有人說，新醫(yī)改正在“邊緣化”商業(yè)健康保險，也有人看到了新醫(yī)改下，商業(yè)健康保險的機會。

人保健康發(fā)力“結合型”業(yè)務

李玉泉 人保健康股份有限公司總裁

在新醫(yī)改基調下，由政府提供政策支持和業(yè)務平臺、由商業(yè)保險公司按商業(yè)化模式運作的“結合型”健康險業(yè)務試點，將面臨巨大的發(fā)展空間，以此進一步提高公眾的保障程度。

中國人民健康保險股份有限公司總裁李玉泉表示，“在我們看來，要構建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等多方協(xié)調發(fā)展和共同推動，大力發(fā)展商業(yè)健康保險在當前既十分必要又十分緊迫，結合型業(yè)務正是商業(yè)健康保險發(fā)揮其必要補充作用的重要突破口。”

據了解，在此領域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社會保險補充醫(yī)療險業(yè)務已經覆蓋到12個省的84個地市。在青島、沈陽、天津、湛江、錦州等越來越多的城市，人保健康通過與地方政府合作，將業(yè)務觸角延伸至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)低保人群大病保險、公務員補充醫(yī)療等諸多保障領域。

“大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極參與社會醫(yī)療保險的委托管理，可以分擔社會醫(yī)療保險的壓力，有助于迅速擴大醫(yī)療保障覆蓋面。”

李玉泉認為，隨著醫(yī)改的啟動，目前整個商業(yè)健康險行業(yè)正處在一個非常關鍵的發(fā)展時點上，盡管還面臨著不少發(fā)展上的制約因素，但如果想在未來國家醫(yī)療保障體系中扮演重要角色而不被邊緣化，就必須創(chuàng)新思維走專業(yè)化和規(guī)模化相結合的道路。

他還透露，作為全面參與國家醫(yī)療保障體系建設的主要途徑，今后人保健康將加大與政府合作力度，在關注農民工和失地農民醫(yī)療保險問題的同時，繼續(xù)拓展職工補充醫(yī)療保險業(yè)務，并積極參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點，以體現政府引導和市場化運作的專業(yè)優(yōu)勢。

商業(yè)健康險大有可為

林瑤珉 昆侖健康保險公司董事長

昆侖健康保險公司早在今年的2月份，就組織召開了“對話新醫(yī)改”主題論壇，對“新醫(yī)改方案”進行了整體解讀，分析了新醫(yī)改對商業(yè)健康保險的影響、新醫(yī)改背景下健康保險公司如何拓展市場機會、如何深化與醫(yī)療結構的合作、如何完善多層次的員工醫(yī)療保險福利體系等內容。

昆侖健康保險公司董事長林瑤珉指出，從大環(huán)境來看，此次醫(yī)改強調了商業(yè)健康保險的補充作用，相信未來在政府的關注下，商業(yè)健康保險的支持政策會陸續(xù)出臺，逐步明朗。

“作為商業(yè)保險，在整個社會的保障體系當中，總體上應當發(fā)揮非常重要的作用，而商業(yè)保險和社會保險如何互補，才能使整個社會的保障體系更加具有可操作性，目前在人壽和財險領域顯得還不是那么敏感，但是在健康保險領域，這個問題卻是非常突出。”林瑤珉指出，新醫(yī)改雖然使社會的基本保障提高，但與整個醫(yī)療費用的飆升相比，顯得很微弱，“應該發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，來緩解政府在醫(yī)療衛(wèi)生融資當中的壓力。”

數據顯示，2008年，全國實現保費收入9784.1億元，同比增長39.1％。其中健康險業(yè)務僅為585.5億元，同比增長52.4％。雖然增長幅度較大，但健康險的保費規(guī)模仍然偏低。

“就目前的商業(yè)健康保險公司來說，發(fā)展都不太好，壓力比較大，但我覺得，隨著社會的進步、老百姓對于健康的認知和觀念的改變，可能希望健康保險公司提供的不僅僅是醫(yī)療費用的補償，而是包括養(yǎng)老金，以及老年的護理、康復、養(yǎng)生等方面的花費。”林瑤珉認為，中國的健康保險公司要真正發(fā)展起來還需時間。

商業(yè)健康保險發(fā)展應有新定位

張劍敏 華夏人壽副總經理

新醫(yī)改方案將商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保障的補充，張劍敏認為，不應人為地將商業(yè)健康保險簡單定位于補充地位，更重要的是要解決社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的合理定位問題。目前國家醫(yī)療保障制度存在的種種問題，很大程度上是因為沒有解決好兩者之間的角色定位和業(yè)務邊界的劃分問題。而只有回到原點，首先回答好在解決全民醫(yī)療保障這件事情上政府做什么、做到什么程度，商業(yè)保險公司做什么這些問題，我們才能真正找到商業(yè)健康保險的發(fā)展方向。

在國家醫(yī)療保障體系中，社會醫(yī)療保險要做商業(yè)健康保險“不愿做、做不了”的事情，在達到全民享受同樣的基本醫(yī)療保障水平之前，不能急于提高一部分人的保障水平。要給商業(yè)健康保險留出有利可圖的市場空間，只有這樣才能調動社會資本投入健康保險事業(yè)，共建完善的醫(yī)療保障網。

在國家醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險則充分體現商業(yè)競爭規(guī)律，最大程度地追求經營的盈利性，一定要以客戶需求為導向，以較高收入人群為主要保障對象，吸引社會資本投入，重點滿足社保保障范圍以外的更高層次、多樣化的保障需求。

目前商業(yè)健康保險經營最大的風險來自于賠付風險，商業(yè)保險公司作為獨立于醫(yī)患雙方之外的第三方付款人，缺乏對醫(yī)療服務提供者的有效約束機制，難以控制醫(yī)療費用的不合理支出，從而導致商業(yè)健康保費賠付水平居高不下。要徹底改變這種狀況，必須從法律法規(guī)和政策的制定著手，打破現有的“第三方付費”模式，在保險公司與醫(yī)療服務提供者之間建立“風險共擔、利益共享”的機制，使商業(yè)保險公司可以介入客戶的醫(yī)療管理過程，解決和醫(yī)療服務提供者之間的信息不對稱，建立對醫(yī)療服務提供者的監(jiān)督和約束機制。控制醫(yī)療費用的不合理支出，有效降低賠付風險，提升商業(yè)健康保險盈利水平。

明確商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系的地位和作用

鄧建華 昆侖健康保險運營總監(jiān)

眾所周知，全社會醫(yī)療保障體系由三個部分組成，即社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療救助體系。在我國，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和社會救助都是醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，為維護社會經濟穩(wěn)定發(fā)展和提高人民群眾醫(yī)療保障水平起到了十分重要的作用，三者相互促進、互為補充，共建體系。因此，應明確商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用，以相關法律、法規(guī)形式確定下來，給予政策扶持，共享管理成果和管理手段，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障的需求。

對于基本醫(yī)療保險制度建設，“新醫(yī)改”方案強調了公平和政府主導，卻忽略了效率和市場參與，希望將現有制度轉變成為一種高度統(tǒng)一、效率低下、服務水平較低的新的覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度，將會令“公費醫(yī)療”重蹈覆轍，其實，西方一些福利性國家，由于多年積累下來的財政負擔，正在逐步進行改革。而我國作為一個發(fā)展中國家，要建立福利性的醫(yī)療保障體系，僅靠財政負擔是遠遠無法達到的。據有關專家估計，國家要建立這一體系，必須使用財政收入的三分之一，這顯然是不現實的，因此，須引入商業(yè)健康保險等社會力量管理社會醫(yī)療保險，形成有序競爭，提供管理效率，實現管辦分離，從而更好地服務參保人群，平衡各方利益，形成一個良性發(fā)展的態(tài)勢。

商業(yè)健康險是為基本醫(yī)保拾遺補缺

郝演蘇 中央財經大學保險學院執(zhí)行院長

針對一些專家認為商業(yè)健康保險和基本醫(yī)保應該是并重的觀點，郝演蘇教授表示不贊成，商業(yè)健康保險是為基本醫(yī)保錦上添花的。

新的醫(yī)保方案出臺以后，社會基本醫(yī)保對商業(yè)健康險市場不會造成擠壓，因為我國商業(yè)健康險所占市場份額是非常小的，從保費規(guī)模來看，僅占8％。如果從人口覆蓋面上看，這個比例就更低了。今后即使造成了擠壓，也是中國百姓的福音，因為這意味著中國的社會基本醫(yī)療保障已經相當完善，人民用不著再花更多的錢購買商業(yè)健康保險了。

但是，社會醫(yī)保即使做得很完善，我相信還是會有高端人群對商業(yè)健康險有所需求。他們希望得到更多的保障，更便捷的服務。這才是商業(yè)健康保險的用武之地。

商業(yè)健康險是為基本醫(yī)保拾遺補缺的，因此，在新的醫(yī)保方案出臺以后，商業(yè)健康險必須適時調整其產品結構和經營策略，以配合基本醫(yī)保制度。大家應該思考的問題是，“基本醫(yī)保有哪些不足，這些不足是如何造成的?是財力造成的，還是覆蓋面造成的?商業(yè)健康險如何針對這些不足做文章?”商業(yè)健康保險公司應該針對有需要的人群來拾遺補缺。

商業(yè)健康保險公司不要認為政府的動作砸了自己的飯碗。因為商業(yè)健康保險公司是商業(yè)機構，而不是福利機構。從世界范圍內看，一個國家的社會醫(yī)療保險制度再發(fā)達，也總會有人需要商業(yè)健康險。何況中國的基本醫(yī)療保險制度還不甚發(fā)達。買保險就好像喝水，這是必須的。

所以，商業(yè)健康保險公司在新的醫(yī)保方案的制度框架下，首先要考慮的是客戶的定位問題。其所面對的客戶，一定是那些“僅喝礦泉水得不到滿足的人”。

健康保障＋健康管理專業(yè)健康保險的發(fā)展基石

黃建始 健康管理專家、中國醫(yī)學科學院教授

新醫(yī)改方案中基本公共服務將包括重大疾病防控、慢病管理、免疫接種、婦幼衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、慢病管理以及逐步建立居民健康檔案。由此看出，我國政府把國民健康管理的計劃提上議事日程。實際上，健康管理服務作為一種新興的個人健康顧問式服務，也正在悄然興起，這對于現階段從根源上解決百姓“看病貴，看病難”的問題有著積極的意義。

建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等的協(xié)調發(fā)展和共同推動。其中，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，將有利于擴大醫(yī)療保障覆蓋面，提高醫(yī)療保障體系運行效率，完善醫(yī)療保障機制。

積極參與醫(yī)療保障體系建設，是商業(yè)健康保險義不容辭的責任，健康保險必須將自身發(fā)展與服務社會緊密結合起來，主動履行社會責任和企業(yè)公民義務，積極參與醫(yī)療保障體系建設。把握健康保險發(fā)展規(guī)律，走專業(yè)化經營之路，打造產品精算、風險控制、信息技術等方面的專業(yè)化技術優(yōu)勢，滿足客戶多層次需求的產品與服務的差異化競爭優(yōu)勢等方面的精細化管理優(yōu)勢，高效決策、執(zhí)行有力的系統(tǒng)化運營優(yōu)勢等，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保險需求，全面參與醫(yī)療保障體系建設，迅速擴大覆蓋面的同的，著力提高醫(yī)療保障體系的運行效率和健康保障力度。

新醫(yī)改帶領健康險市場朝正確的方向發(fā)展

約翰·P·杜梅卡 康眾總裁

作為進入中國市場不足1年的新公司“掌門人”，康眾(上海)企業(yè)咨詢服務有限公司總裁兼首席執(zhí)行官約翰·P·杜梅卡(John P.Domelka)表示了對新醫(yī)改的期待。“毋庸置疑，我們非常關注新醫(yī)改方案給商業(yè)健康險帶來的機會。”約翰·P·杜梅卡指出，中國政府已經注意到了健康險市場的巨大需求，并正在積極推進醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，“我們認為，新醫(yī)改方案正帶領著中國健康險市場朝一個正確的方向發(fā)展，我們希望且有能力參與中國政府即將啟動的新醫(yī)改方案。”

在約翰·P·杜梅卡看來，“處理好政府與商業(yè)機構的平衡，是健康險市場發(fā)展的關鍵。”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革十分復雜，政府承擔著沉重的壓力，有很多問題需要解決和處理，商業(yè)機構的參與能夠在很大程度上級解政府的資金壓力，并幫助醫(yī)療提供商抵御風險。

另一方面，中國的醫(yī)院正在逐步走向市場化，醫(yī)院和健康保險經營機構之間的經濟利益聯(lián)系將大為加強。因此，約翰·P·杜梅卡認為，隨著新醫(yī)改方案的公布，商業(yè)健康保險將與醫(yī)院之間建立起戰(zhàn)略伙伴關系。

約翰·P·杜梅卡說：“中國政府最終的新醫(yī)改方案將是一個使得全民都能獲得醫(yī)療保障的最佳解決方案。”另悉，中國保監(jiān)會也對健康險市場的發(fā)展寄予厚望，并提出了大力發(fā)展專業(yè)健康險公司的工作目標。

他也從不諱言中國健康險市場的巨大吸引力和康眾在中國的胃口。目前，康眾主要以TPA(第三方管理)的形式為中國醫(yī)療企業(yè)提供服務，但其最終的目標是以健康險公司的形式參與中國醫(yī)療健康險市場。如果一切順利的話，康眾將在2011年上半年拿到健康險經營牌照。