糖尿病治療貴在個體化（之三）

患者問：

我是患病5年的2型糖尿病人，今年48歲。我在患病的頭1年，主要采取口服格華止和諾和龍控制血糖，之后因血糖控制不理想而改用胰島素治療。開始每次打16單位胰島素（諾和靈30R，每天兩次）血糖尚能控制，結果胰島素越打越多，現在每天打58單位胰島素血糖仍降不下來。空腹血糖11.0mmol/L，餐后2小時血糖22.2 mmol/L，糖化血紅蛋白13%，且體重越來越胖（身高170cm，體重80.5kg），并檢查出有血脂紊亂、脂肪肝、痛風、高血壓（145/95mmHg）、心肌缺血等疾病。

我曾在一家三甲醫院做胰島功能試驗，結果血液中胰島素水平比正常人還要高。請問王教授，我現在還能打胰島素治療嗎？我的治療方案應如何調整？

王執禮教授：

胰島素抵抗與高血糖的關系

就你的臨床表現來看，你很可能患有胰島素抵抗，并因胰島素抵抗為啟動因子，引發糖尿病、血脂紊亂、痛風、高血壓等多種病理狀態的組合，稱之為代謝綜合征。所謂的胰島素抵抗，是指人體胰島素生物效應低于正常的一種狀態。即胰島素作用的靶器官和靶組織（肝臟、骨骼肌、脂肪組織）對胰島素敏感性下降，使人體胰島素不能發揮正常的生物效應。

在正常的生理條件下，人體肌肉、脂肪細胞不僅要從血液中攝取葡萄糖作為燃料，還可把血液中過多的葡萄糖轉化成糖原和脂肪貯存在肌肉和脂肪中。血糖從血液轉入這些細胞的過程叫葡萄糖運轉。肌肉和脂肪組織細胞上有一種特殊的蛋白結構——胰島素受體，它是葡萄糖進入細胞的通道。胰島素的作用是通過與胰島素受體的結合，使葡萄糖通道打開，葡萄糖才能進入細胞被人體利用，在致病因素作用下，如果胰島素受體不敏感，不能有效地與胰島素結合而產生正常的生物效應，人體正常的糖代謝就會受到影響，就是胰島素的“作用”缺陷。2型糖尿病早期胰島素抵抗階段，胰島素這把“鑰匙”不能順利地打開葡萄糖通道，血糖不能進入到細胞內而在血液中過多地蓄積而產生高血糖。此時，一方面高血糖毒性反應會損害全身組織細胞（包括胰島β細胞）及全身大中小血管，影響人體正常的微循環；另一方面，由于胰島素生物活性下降，胰島β細胞就要代償性地過多分泌胰島素來滿足人體糖代謝的需要，久之，胰島β細胞就會因過度勞累而損害甚至衰竭，導致胰島β細胞“分泌”缺陷。在胰島素“分泌”缺陷和“作用”缺陷雙重作用下，機體組織的碳水化合物、脂肪、蛋白質及水和無機鹽代謝就會受到影響，從而導致糖尿病，這就是2型糖尿病發生的機制。

怎樣確定是否患有胰島素抵抗呢？

只要存在高胰島素血癥并同時伴有下列七項中的一項者即可考慮為胰島素抵抗，并按胰島素抵抗進行處理。這七項指標是：①高體重（超重和肥胖）；②高血糖（糖耐量低減或糖尿病）；③高血脂（血脂異常）；④高血黏稠度；⑤高尿酸；⑥脂肪肝；⑦高血壓。就你的病情分析：你有糖尿病、高血壓、痛風（高尿酸）、高體重、高胰島素血癥，基本確定你有胰島素抵抗。由于胰島素抵抗的影響，你以單純注射胰島素來控制血糖，因胰島素不能充分發揮生物效應，所以胰島素用量越來越大，且降糖效果也不好。此外，你患有高胰島素血癥，這也是你患心腦血管疾病心肌缺血的病因之一。總之，能否有效地減輕胰島素抵抗，這是你能否控制好病情的關鍵所在。

如何治療胰島素抵抗呢？

治療胰島素抵抗有兩大原則。其一是提高機體胰島素的敏感性。其二要保護胰島β細胞。因為胰島素抵抗持續存在會導致胰島B細胞功能衰竭。

那么，怎樣增強胰島素受體的敏感性呢？首先要降低體重。伴有胰島素抵抗的2型糖尿病患者，降低體重是增強胰島素受體敏感性的重要方法，也是治療肥胖型2型糖尿病患者的重要手段。降低體重要實行科學飲食，采取食用低食物升糖指數和高膳食纖維的食物，加之科學有效的中低強度有氧運動；其次，要采取健康的生活方式（例如吸煙可增加胰島素抵抗）；其三，靜坐少動會增加胰島素抵抗，長期的科學有效的體育運動是減輕胰島素抵抗的重要手段。

保護胰島β細胞對減輕胰島素抵抗的作用非常重要。這是因為只有保護胰島β細胞，人體才會產生較多的高質量的內源性胰島素，促進機體對葡萄糖的利用，減輕高血糖毒性對全身組織細胞也包括胰島素受體的損害。研究發現，糖尿病患者胰島素受體的敏感性水平和人體血糖水平呈反比。有效地保護胰島β細胞，應采取予以改善胰島及全身組織微循環的辦法，增強胰島β細胞的新陳代謝和血液循環。同時，予以藥物增強胰島細胞神經纖維的興奮性，增強胰島β細胞分泌高質量胰島素的生物活性。此外，調脂、降壓、降低尿酸等綜合治療也很重要，因為把這些異常的生化指標變為正常指標，可為胰島β細胞提供良好的物理和化學的代謝內環境。

典型病例分享：

患者陳某，男，37歲，身高170cm(理想體重應為65公斤)，體重85公斤，超重30%，患糖尿病6年，口服各種降糖藥效果不佳，入院要求系統檢查治療。

檢查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小時血糖16.4mmol/L，日平均血糖14.9mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，胰島素釋放實驗提示高胰島素血癥。診斷2型糖尿病。同時檢查顯示，甘油三酯16.1mmol/L，總膽固醇8.3mmol/L，診斷為血脂紊亂（高脂血癥）；尿酸554umol/L，診斷為高尿酸血癥；神經電生理提示糖尿病周圍神經病變。患者因血脂異常、高體重、高血糖、高尿酸，符合代謝綜合征標準，并伴有胰島素抵抗。

治療：對其進行糖尿病健康教育，指導科學飲食和運動，積極采取“保護胰島細胞綜合療法”，患者住院2周，日平均血糖降到4.9mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L（正常），尿酸從554umol/L降低到372umol/L（正常），胰島素從入院時每日42單位降至出院時完全停用胰島素。出院后，患者堅持科學飲食和運動，病情穩定，日平均血糖5.0～6.0mmol/L之間，三月后隨訪，糖化血紅蛋白5.4%。現患者精力充沛，生活質量良好。