有效保護腎臟，延緩糖尿病腎病進展

鄒大進

家住北京西城區的畢大爺今年65歲，患糖尿病8年，近兩年出現雙下肢間斷性浮腫，血肌酐升高1年余。入院檢查：血壓170/100mmHg，雙下肢指凹性水腫，血肌酐590.04umol/L、尿素氮11.92mmol/L、甘油三酯5.09mmol/L、空腹血糖11.5mmol/L，尿蛋白+++，24小時尿蛋白定量5.54克，血色素79克/升。臨床診斷為：“糖尿病腎病、慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性高血壓、腎性貧血”。

該患者近半年改用胰島素控制血糖，入院前血糖情況控制不理想。入院后每日三餐前注射短效胰島素12單位/次，并每天測4次血糖（6.9～9.7mmol/L之間）。同時給予抗高血壓藥物和低蛋白飲食+開同等治療。一周后患者各項化驗結果趨于正常，浮腫消失，自覺癥狀明顯好轉。

病例點評：

糖尿病腎病是糖尿病的重要并發癥之一，近年我國糖尿病腎病的發病率顯著上升，必須重視其防治。良好的血糖控制可降低糖尿病腎病的微量白蛋白尿，甚至可逆轉早期病理改變。選擇降糖藥物應考慮不加重腎損害、無低血糖等不良反應的藥物。腎功能受損的糖尿病患者應從小劑量開始使用胰島素，選用短效胰島素或胰島素類藥物為宜。糖尿病腎病患者除糖代謝異常外，往往合并脂代謝異常、代謝性酸中毒等多種代謝紊亂。已有研究證實，低蛋白飲食+開同對糖尿病腎病患者的多項代謝紊亂都具有顯著的改善作用。

低蛋白飲食+開同改善糖尿病腎病患者的糖代謝

開同主要通過增加胰島素敏感性改善糖代謝，作用機制主要為:①尿毒癥毒素的蓄積是導致糖尿病腎病胰島素抵抗的重要誘因，開同通過與尿素氮結合減少含氮廢物堆積，減輕胰島素抵抗。②低蛋白飲食+開同可增加患者血碳酸氫鹽水平，減輕因代謝性酸中毒而加重的胰島素抵抗。③開同可促進肌細胞對葡萄糖的攝取，改善胰島素敏感性。有研究證實：采用開同+低蛋白飲食治療4個月后胰島素敏感性顯著改善。

低蛋白飲食+開同改善糖尿病腎病患者的脂代謝

開同可從4個方面改善糖尿病腎病患者脂代謝：①降低脂肪酸作為能量來源的需求，從而減少腸道脂肪重吸收；②降低甲狀旁腺素（PTH）水平；③改善胰島素抵抗；④減少蛋白尿，提高血漿載脂蛋白水平。開同+低蛋白飲食全面改善脂代謝指標表現為：降低總膽固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），降低心血管非傳統危險因素水平。

減少蛋白尿排泄，延緩糖尿病腎病進展

目前，對糖尿病腎病蛋白尿的治療，通常只注重積極控制血糖、血壓和血脂，而低蛋白飲食卻常常被忽略，主要原因在于內分泌科醫生沒有充分認識到低蛋白飲食對控制腎病進展的重要性。

開同聯合低蛋白飲食具有減少蛋白尿和避免營養不良的雙重功效，可有效保護腎功能，延緩糖尿病腎病進展。為此，美國糖尿病學會、中國慢性腎臟病蛋白營養治療專家共識和中國糖尿病防治指南等都推薦開同+低蛋白飲食作為治療糖尿病腎病的重要措施。

知識鏈接——低蛋白飲食

低蛋白飲食是一種限制蛋白質供給量的飲食。一般用于急性腎炎、糖尿病腎病、尿毒癥、肝功能衰竭的病人。每日蛋白質供給量約為每公斤體重0.5克，總量根據病情一般限制在20～40克（包括動植物蛋白），在限量范圍內要求盡量選用優質蛋白，如牛奶、雞蛋、瘦肉等。