抗心律失常藥物的安全應用

張存泰　阮　磊

所謂安全地應用抗心律失常藥物就是要盡量避免心律失常的不安全因素，包括：①惡性室性心律失常；②左室功能不全，臨床心力衰竭LVEF<30％者預測意義更大：③傳導阻滯，尤其是室內傳導阻滯；④心肌缺血極易使AAD的抗心律失常作用轉為促心律失常，尤以IC類藥為然；⑤原有復極延長(QT間期延長)；⑥增加藥物劑量過快，而致血藥濃度突然增高；⑦藥物的相互作用。

做好心律失常的評估

①心律失常的識別，這是最重要的，特別要鑒別是否為惡性心律失常；②心律失常是否需要藥物治療，對于既無直接相關的臨床癥狀，也無直接或潛在的預后意義的心律失常，不必盲目使用抗心律失常藥物。臨床上導致明確與之相關的癥狀和(或)具有潛在或直接導致心臟性猝死危險的心律失常(惡性心律失常)才需要干預。

下列心律失常屬于惡性室性心律失常：①心率>230次／分的單形性室速。②心室率逐漸加快的室速，有發展成心室撲動和(或)心室顫動的趨勢。③室速血流動力學障礙，出現休克或左心衰竭。④多形性室速，發作時伴暈厥。⑤特發性心室撲動和(或)心室顫動。

選擇合適的抗心律失常藥物

大多數心律失常只是疾病發展過程中的一種并發癥，所謂的抗心律失常其實也只是一種對癥治療，所以在心律失常治療中更強調病因治療。改善產生心律失常的基質，如重在改善心肌供血、糾正心衰、改善血流動力學異常等，比治療心律失常本身更重要。同時還應積極糾正或改善抗心律失常藥物(AAD)的應用環境，有些危險因素不可避免，但有的可以糾正，如電解質紊亂等。對危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性，對改善癥狀的心律失常治療，主要考慮藥物的安全性。

近些年來，基于抗生素聯合應用的成功，臨床醫生開始探索抗心律失常藥物的聯合應用，進而達到合理用藥的目的。聯合藥物療法是根據AAD的電生理作用具有相加性或協同性這一假設，針對心律失常的發生機理采用聯合方案可能獲得治療成功而提出。其原則是：①如在抗心律失常治療中應用某一藥物尚有療效，則應盡量避免聯合用藥：②聯合用藥避免同一類藥物同時應用；⑧避免作用或不良反應相似的藥物同時應用；④聯合用藥時應減少各藥的劑量。I類藥物由于電生理作用相似，I類藥物之間很少相互聯用。β－受體阻滯劑的主要作用是拮抗兒茶酚胺，其與I類藥物聯用治療室性快速心律失常療效較好。溴芐胺可與利多卡因或心得安聯用治療室性心律失常，其療效較單一藥物為好，且無明顯不良反應。

目前胺碘酮加美西律治療快速室性心律失常已在臨床應用中顯示出一定療效，但兩藥均需減量。胺碘酮與β－受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用有引起緩慢性心律失常的危險，故不主張合用或應慎用。

維拉帕爾或硫氮(艸/卓)酮與普萘洛爾聯合可治療快速室上性心律失常，但由于二者均具負性肌力作用及抑制房室傳導和抑制竇房結的功能，故應慎用。因為慢性心衰患者需應用β－受體阻滯劑，當出現惡性心律失常時可以應用胺碘酮。雖然幾乎所有AAD均具有負性肌力作用，但在心功能正常情況下AAD引起心功能障礙的機會很少。從小劑量開始，逐漸增加劑量，聯合使用時應揚長避短、趨利避弊、合理配伍，同時應做好密切的臨床觀察及Holter監測。

做好抗心律失常藥物的監測

由于抗心律失常藥物致心律失常主要發生在用藥的早期，所以用藥后48～72小時內的監測十分重要。

1998年美國部分專家提出新的促心律失常作用共識：第一，新出現的持續性心律失常包括：①快速心律：尖端扭轉型室速，QT間期延長：多形性室速，QT間期正常：室顫；持續性單形室速，間歇性發作：持續性單形室速，不間斷性：房撲，1:1傳導。②心動過緩及傳導障礙：竇房結功能低下；房室阻滯：明顯的QRS波增寬。第二，原有心律失常惡化：①非持續性轉變為持續性：②心動過速頻率增加。上述的一些定性的標準也逐漸得到中國專家的認可。

I類藥物增加病死率主要由于TDP，所以對于QT間期的監測十分重要。如QT間期>0.55秒，QRS波寬度≥原有的150％，是停藥的指征。如QT間期=0.50秒，應減量或停用。如QRS增寬時需測定JT間期，而非QT間期；同時注意避免聯合應用其他具有延長QT間期、有潛在致心律失常的藥物。使用抗心律失常藥物或其他藥物后出現Brugada樣心電圖改變也是預測出現惡性心律失常的一個指標。

一旦抗心律失常藥物引起了心律失常，處理上先要停藥，立即測定血漿電解質濃度如血鉀、血鎂等，并按具體心律失常處理，嚴重的緩慢性心律失常必要時可行臨時心室起搏；嚴重的快速性心律失常伴血流動力學障礙時可以電復律。IC類藥造成的不間斷性室速處理較難，可給乳酸鈉或碳酸氫鈉，必要時可試用利多卡因。