消化系統疾病臨床不合理用藥９例分析

黎春輝

摘要目的：為消化系臨床合理用藥提供借鑒與指導。方法：針對臨床藥師查房中發現的消化系統疾病不合理用藥實例進行分析點評。結果與結論：臨床醫師必須根據藥物的藥動學、藥效學、藥物相互作用，配伍禁忌及藥物的不良反應，做到合理用藥，確保患者用藥安全、有效。

關鍵詞消化系統疾病不合理用藥實例分析

例1患者，男，49歲，上消化道出血。

處方5％葡萄糖氯化鈉150 ml，止血敏2.0 g，止血芳酸0.4 g，維生素C2.0 g，2次/日，靜滴，5％葡萄糖500 ml，奧美拉唑40 mg，2次/日，靜滴。

膠體枸櫞酸鉍110 mg，4次/日，口服。

靜滴后，在與第2組液體銜接過程中，奧美拉唑溶液產生淡紅色沉淀。

處方分析奧美拉唑為弱堿性藥物，與酸性藥物止血敏、止血芳酸、維生素C及5％葡萄糖接觸后極不穩定，易分解變色而產生淡紅色沉淀。該藥只能與0.9％氯化鈉或5％葡萄糖注射液配伍，且在0.9％氯化鈉溶液中較5％葡萄糖穩定，配制應注意稀釋溶液的量控制在100 ml，用500 m1及250 ml配制將發生變色，其原因不明確，有可能為奧美拉唑對光不穩定。

此時宜快速靜滴，在15～30分鐘內滴完。

潰瘍出血以制酸為主，奧美拉唑為質子泵抑制劑，能迅速提高胃內pH值，控制胃液pH>6，使胃蛋白酶失活，同時促進血小板聚集，誘導血漿凝血功能而達到止血效果。鉍劑則需要在胃酸作用下，以鉍鹽形式沉積于胃黏膜而保護潰瘍面。由于奧美拉唑作用時間長，使鉍劑因為失去酸性環境而不能發揮有效功能。況且活動性出血期間，鉍劑可因在胃內形成硫化物出現黑便而影響對出血的評價，因此，此時鉍劑不適合用于上消化道出血的治療。

例2患者，女，37歲，潰瘍性結腸炎。

處方0.9％氯化鈉200 ml，頭孢匹胺2.0g，靜滴，2次/日。

柳氮磺胺吡啶(sASP)1g，4次/日，口服。3天后癥狀無改善。

處方分析SASP口服后在腸道由細菌分解成磺胺吡啶(不良反應)和5-氨基水楊酸(5-ASA)，潰瘍性結腸炎主要通過5-ASA抑制前列腺素的合成而發揮抗炎作用。濫用廣譜抗生素頭孢匹胺使腸道正常菌群極劇減少，抑制SASP在腸道分解，使療效受到明顯影響。停用抗生素補充活性生態制劑如培菲康0.42 g，3次/日，口服，3天后癥狀明顯好轉。

例3患者，男，52歲，胃腸型感冒。

處方呋喃唑酮200 mg，3次/日，口服；藿香正氣水10 ml，3次/日，口服。

患者第2天出現面部潮紅，頭痛不適。

處方分析胃腸型感冒所致腹瀉、嘔吐，單用藿香正氣水即可，無抗生素適應證，呋喃唑酮屬濫用。

呋喃唑酮、甲硝唑類藥物與含乙醇的中藥制劑藿香正氣水、十滴水等合用后，因前者抑制乙醛脫氫酶活性，造成患者體內醛中毒而引起酒醉貌。因此，此類藥物不宜與含乙醇的制劑配用，同時服用該類藥物及停用藥后5天內不宜飲酒。

例4患者，男，48歲，胃次全切術術后。

處方林格氏液500 ml，頭孢孟多2.0 g，2次/日，靜滴，防治感染。

同時患者腰痛，服用腰痛寧膠囊3粒，2次/日，口服，3天后患者出現戒酒樣反應，同時并發潰瘍出血。

處方分析腰痛寧制劑中含黃酒，與頭孢孟多、頭孢哌酮等含N－甲硫四氮唑基的頭孢菌素合用后，因后者干擾乙醛脫氫酶活性，造成患者乙醛蓄積，引起面部潮紅，心悸，血壓F降等戒酒樣反應，同時頭孢孟多、頭孢哌酮干擾體內凝血功能。影響維生素K的合成，致使患者出血，引發潰瘍。同時頭孢孟多針劑含有碳酸鈉，因而不能與含鈣或鎂的溶液如林格氏液混在同一容器中注射，屬溶媒選用錯誤。停用頭孢孟多，應用無出血并發癥，對凝血功能無影響的頭孢呋辛防止感染，同時制酸應用維生素K₁等止血藥對癥支持處理。

例5患者，男，80歲，膽囊炎伴有腹部悶脹。

處方頭孢哌酮2.0 g，2次/日，靜滴；奧美拉唑膠囊20 mg，2次/日，口服；多潘立酮片10 mg，3次/日，口服。

3天后上腹部脹痛無緩解，經詢問，問題在于護士發藥將奧美拉唑與多潘立酮一起交代病人同服。

處方分析奧美拉唑為質子泵抑制，抑制胃酸分泌，會降低胃動力藥多潘立酮的口服生物利用度，同時多潘立酮加速胃的排空，降低奧美拉唑的療效。兩藥合用多潘立酮則不能在飯前服用，應予飯后服用。兩者錯開服用后，藥物療效得到更好發揮，患者腹脹明顯改善。

例6患者，男，68歲，胰腺癌。

處方5％葡萄糖氯化鈉200 ml，水溶性維生素6ml，靜滴。

20％脂肪乳250ml，10％氯化鉀7.5ml，1次/日，靜滴。

處方分析水溶性維生素不宜與強電解質在同一容器中混合，強電解質的加入可產生同離子效應、電位中和作用、鹽析作用等，析出不溶性的有機堿、有機酸，造成不溶性微粒數增加：同時造成水包油乳滴的油相和水相分裂，油水分離，藥物被損壞。所以水溶性維生素不能加入含電解質的葡萄糖注射液中，只能加入無電解質的葡萄糖注射液、注射用水中。同理，也不應向脂肪乳中加任何藥物或電解質，因其可致破乳，或引起脂肪小球聚集。

例7患者，女，57歲，乳癌放化療后惡心嘔吐，腹脹，藥用格拉司瓊3 mg，靜注，2次/日后效果不理想，聯用傳統止嘔藥后引起乳腺脹痛。

處方5％葡萄糖200ml，甲氧氯普胺30mg，地塞米松10mg，靜滴，1次/日；多潘立酮10mg，口服，3次/日。

處方分析甲氧氯普胺禁用于乳腺癌放化療患者。因其可透過血腦屏障，作用于中樞多巴胺受體，刺激催乳素分泌，引起泌乳，乳房脹痛，況且甲氧氯普胺不適靜脈注射，只能肌注。多潘立酮作用外周多巴胺受體，也提高血清催乳素水平引起乳房脹痛，同樣不宜用于乳腺癌患者。停用上述藥物，改用托烷司瓊5 mg，靜滴，2次/日，止嘔效果明顯增強，未再出現乳腺脹痛。

例8患者，女，46歲，有機磷農藥中毒后恢復期。

處方10％葡萄糖250 ml，維生素c 2.0 g，維生素B₆0.2 g，三磷酸腺苷40mg，輔酶A100U，2次/日，靜滴。

處方分析有機磷農藥中毒主要是有機磷與體內乙酰膽堿脂酶結合，使乙酰膽堿水解受抑制引起體內乙酰膽堿的蓄積而產生臨床癥候群。體內乙酰膽堿由膽堿與乙酰輔酶A在膽堿乙?；缸饔孟潞铣?，靜滴乙酰輔酶A可加重乙酰膽堿的蓄積。乙酰輔酶A通過三羥酶循環氧化，該過程受三磷酸腺苷的抑制。補充三磷酶腺苷可使三羥酸循環減慢，乙酰膽堿合成增加。因此，有機磷農藥中毒不宜應用能量合劑。

例9患者，男，32歲，腹瀉。

處方慶大霉素注射液8萬U，口服，3次/日。

處方分析慶大霉素注射液水溶性好，在弱堿性環境中作用強，經口服在胃液中大部分被胃酸破壞，抗菌效果減弱。另外注射劑口服，改變針劑給藥途徑給藥，用藥不方便，患者依從性差。改用片劑或顆粒沖劑服用，抗菌效果好。