主動脈夾層分離的早期診斷及治療

楊彥平　崔彩芹

資料與方法

1998年7月～2007年10月收治主動脈夾層分離(AD)患者6例，男5例，女1例：年齡32～63歲，平均53歲；發病至就診時間1～12小時，平均4小時；高血壓病史3例，肥胖2例，發育不良1例。

臨床表現6例均為突然起病，5例首發癥狀為劇烈疼痛，其中游走性胸、腹、雙下肢痛1例；胸痛2例，先右腹痛伴胸痛1例；轉移性肩胛區、臍周、腰痛1例：咳嗽、氣喘1例。脈速，面色蒼白、大汗等休克樣表現3例；呼吸衰竭、昏迷1例；主動脈瓣關閉不全征1例，雙胭窩動脈、足背動脈搏動消失而肢體皮膚溫度、色澤正常1例。血壓均升高，280～160/150～100mmHg。

輔助檢查心電圖：4例竇性心動過速，1例ST段V_1～4抬高，1例T波低平，ST段壓低。胸部X線檢查：2例主動脈弓增寬迂曲延長，1例縱隔增寬，1例降主動脈呈瘤樣擴張改變。經超聲、CT或MRI檢查，證實為De—Bakej I型2例，II型3例，III型1例，心肌酶輕度升高2例，動脈瘤直徑4.0～8.2 cm。

治療與轉歸均采用降血壓，控制心率，鎮靜止痛治療。5例病情好轉，其中2例轉院，1例行介入治療，1例仍保守治療。死亡1例，死于心包填塞。4例疼痛緩解時間8～36小時，5例隨訪6個月，死亡2例。

討論

AD是較罕見的急癥，以發病突然，大多胸腹劇痛，難以忍受，進展快，急性期病死率高為特點。有報道AD多數在急性期死亡，1周內病死率60％～70％，3個月病死率>90％。

AD臨床表現復雜多樣，早期易誤診。本組誤診4例(66.7％)，1例因游走性劇痛，血壓280/150mmHg，心電圖ST段抬高，心肌酶輕度升高，誤診為急性心梗：1例因壓迫氣管誤診為哮喘；1例因右側腹痛誤診為尿路結石；1例誤診為心絞痛。

疼痛可隨受累血管范圍的擴展位置有所移動，本組2例雖有疼痛位置移動，但CT腹主動脈無異常變化，其中1例超聲顯示雙髂動脈、雙下肢血流減少、減慢，考慮為缺血痛。

早期診斷①突然出現胸、背或腹部劇痛，位置有轉移；②強鎮痛劑不能緩解：③有休克樣表現而血壓升高；④胸痛而無相應的心肌梗死、氣胸、肺梗死的依據；⑤腹痛而無急腹癥及明顯壓痛點。

有學者報道，胸片對AD診斷符合率低，僅38.1％，不能確診，僅起提示作用；超聲診斷符合率97.6％，對于危重病人進行床邊急診檢查有利；CT及MRI診斷符合率均為100％，但對危重病人無法及時診斷，MRI無法對攜帶金屬(如人工起搏器、人工關節)的病人進行檢查。

治療AD急性期應臥床休息，嚴密監測病情變化，鎮靜、止痛，主要應用降低血壓、抑制心肌收縮力和減慢左室最大射血速率的藥物，以終止或延緩夾層分離范圍的擴展。常用藥物為硝普鈉、β－受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等，使收縮壓控制在100～120 m Hg，心率在60～75次/分，這樣能有效地穩定或中止動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛消失。急性期病情穩定后，因基本病理改變依然存在，故仍需繼續口服上述藥物以防AD再發。對于近端主動脈夾層，已破裂或瀕臨破裂的主動脈夾層伴主動脈關閉不全者，應進行手術治療。近年來，許多學者主張AD急性期無論有無重要臟器受累，有條件者均應急診手術，以期挽救更多的生命。對于無手術條件的基層醫院，在積極控制血壓、心率的同時，盡早轉有手術條件的醫院治療，以最大限度地提高AD的生存率。