慢性腎炎蛋白尿中醫證治淺議

王天鵬

（渦陽縣人民醫院，安徽 渦陽 233600）お

摘 要：慢性腎炎蛋白尿屬中醫“水腫”、“尿濁”范疇，為臨床痼疾。其發病與肺脾腎三臟氣化失常及脾之升清、腎之封藏失司緊密相關。以仲景越婢加術湯、防己黃芪湯、五苓散三方為基礎，重用黃芪，加用升清、益腎之品，并隨證加減治療本病，乃收標本兼顧之效。

關鍵詞：慢性腎炎；蛋白尿；中醫藥療法

中圖分類號：R692.3文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0124-01

慢性腎炎蛋白尿乃臨床痼疾，因其發病多表現為頭面四肢乃至全身皆腫，小便混濁，故歸屬中醫之“水腫”，或隸屬“尿濁”。水腫始起，病邪初感，病位淺在，正氣未衰，治療上可宣泄疏利，獲效不難。唯其失治或治療不當，延誤日久，正氣日損，只遺體重身腫，或腫雖不甚，變證迭出，尿蛋白時有時無，或多或少，欲徹底治愈，實屬不易^[1]。

對于水腫治法，自《黃帝內經?湯液醪醴論》垂“開鬼門，潔凈府”之大法以降，古來醫家，代有所創，今人更有如“逐水”、“健脾益氣”、“溫腎降濁”、“活血化瘀”等等諸法^[2-3]。毫無疑問，這些都從不同的角度豐富了本病的療法。然而也不能不看到臨床實踐中亦確有諸法用盡，仍難徹愈之病例，故其間必有未明之隱微。

人體水液運行賴肺脾腎之氣化，病理上一臟有病必累及它臟。曲盡其間道理者莫過于《景岳全書?腫脹篇》之論述：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”可見前人始終是將泛溢停蓄之水與肺脾腎三臟之氣化功能緊緊聯系在一起的。毋庸諱言，在現代醫學普及之前，古人只能發現水腫與臟腑氣化失常的聯系，而不可能發現尿中的蛋白質，因而也就不可能提出針對性的治療方法。

在中醫學的臟腑學說中，每一個臟腑都非單一的功能臟器，而是一個復雜的功能系統。以與水液代謝有關的脾腎為例：脾主運化、主升清。升清，在生理上是將水谷精微物質上升與輸布。脾氣不升或下陷則可引起久泄脫肛或內臟下垂等癥。腎主水主二陰，司開合，為胃之關及封藏之本。其病則開合無度，封藏失司而為失精、尿血、尿濁及帶下諸證。

可見前陰之失精、尿血、尿濁、帶下，后陰之濡泄、完谷不化、臟器下脫都與脾腎相關。就病理產物而言，尿蛋白與其同類，皆為水谷所化生之精微物質，當封藏于內，上升輸布以充養全身。今不升而反泄，當然亦與升清及封藏的失常有關。所以，古來已有發汗、利小便及其余諸法，只能是治療腎炎水腫的一個方面。而在消除水腫的同時恢復脾腎升清和封藏的正常，從而使蛋白物質不再外泄，才是治愈本病的標本兼顧之法。

在臨床中余對慢性腎炎有一定診療經驗。對水腫明顯者多采用仲景所創越婢加術湯、防己黃芪湯、五苓散三方相合，或三方齊下，或以某方為首，以祛泛溢停積之水。方中麻黃、桂枝、防己、石膏宣上，所謂治肺；黃芪、白術、茯苓等補中，所謂運脾；茯苓、豬苓、澤瀉之屬利下，可謂治腎也。此固為守經方以上中下三焦同治之法。因肺為水之上源，具通調之功，宣肺即所謂開上，開上方可有益于中。脾主運化水濕，水濕充溢，則脾氣困乏，運化呆滯，助脾即所謂補土，方可有益于下。腎為主水之臟，主氣化，司開合，氣化不行，開合無度，必有清濁不分之患，必助陽化氣，方可有益于上。

補腎藥物甚繁，要在補與收兩方面，可適當選用如菟絲子、車前子、益智仁、覆盆子、山藥、金櫻子、五味子等之二、三種以應之。為助脾之升清之功，黃芪一味，用量常在100克以上。張錫純謂其“能鼓胃中津液上行，又能統攝下焦氣化，不使小便頻散”。當年北京名醫陸仲安先生黃芪每用四兩，有“陸黃芪”之美譽，值得效法。余亦常取補中益氣意加用升麻、柴胡、葛根等以輔芪、術之功。

病有標本輕重，癥有主次從輔。其余伴隨諸證亦當選針對性強、有特異療效的藥物以應對。如腰中空痛者，選加川斷、桑寄生等；腰中痹痛者，選加萆薢、薏苡仁、木瓜、茵陳、羌活、防風等；血尿者選白茅根、蒲黃、阿膠、鳳尾草等；小便混濁者取萆薢分清意以增減之；中焦濕阻者選蒼術、厚樸、白豆蔻等；血分熱者擇桅子、丹皮、連翹等。用上法利水，一俟腫去八九，即可易以參芪地黃湯加減而善后。即便臨床慢性腎炎無癥狀患者，其蛋白尿不斷，也可以參芪地黃湯用之，久則可獲效。

典型案例

案1

趙某，男，30歲，西關配件廠職工，2001年8月22日就診。言其半年前身重、發寒熱，他醫以感冒治之，五六日后全身皆腫，先后轉治多處，屢用中西藥罔效。刻下其面浮如滿月，身重肢腫，按之凹陷不起，納差，身極疲，腰中空痛，小便短澀。舌淡苔白而水滑，脈沉緩。尿檢示：顆粒管型（++）、蛋白（++++）、紅細胞（+）。遂與越婢加術湯、防己黃芪湯、五苓散加川斷、桑寄生、菟絲子、車前子、益智仁、白茅根等。2周后浮腫盡消，尿檢各項指標轉陰。此后未遵醫囑，停藥半月后因感冒浮腫又發。再診時復與原方，2周后盡瘥。囑其靜休2月，每周查尿常規一次，未見異常。追訪至今逾7年未發。

案2

王某，男，32歲，國稅局干部，2003年3月13日來診。罹患慢性腎炎8年，近因勞累后極度疲倦，面浮身腫，下肢尤甚，動則氣喘，小便澀少。舌淡苔白，脈沉細。尿常規：紅細胞（+）、顆粒管型（++）、蛋白（+++）。首予越婢加術湯、防己黃芪湯、五苓散合方，1周而腫消。后改用參芪地黃湯加減如法投之而善后，先后20余劑而愈。堅持查尿常規2月，始終未見異常。停藥至今5年未再復發。

參考文獻：

［1］ 趙玉敏，蔣玉萍.慢性腎炎蛋白尿中醫治療概況［J］.安徽中醫臨床雜志，2002（4）：225-226.

［2］ 季泰祥.慢性腎炎蛋白尿證治［J］.天津中醫，1993（3）：9-10.

［3］ 楊韶華，滑寶榮.腎炎蛋白尿證治探討［J］.四川中醫，1999（6）：8-9.

（責任編輯：曾楚華）