結核病治療合理用藥問答

1 治療結核病為什么必須聯合用藥？

結核病屬于慢性感染，其療程較長，長期應用抗結核藥，藥物的使用易于選擇出耐藥菌。并且，在結核病灶中的菌群不均一，初治患者的大部分結核菌對一線抗結核藥敏感，而天然耐藥菌雖然很少，如耐利福平的概率僅為10^－8，耐異煙肼、鏈霉素概率為10^－6，但在單藥治療時，敏感菌被殺滅，耐藥菌反而大量生長而成為主要致病菌，造成耐藥。若聯合用藥則藥物間具有交叉殺菌的作用，可防止耐藥的產生。

我國在過去雖然也強調聯合用藥治療結核病的原則，但由于貫徹不力，醫療機構落實情況不平衡，因此，不規范用藥仍然存在，致使結核耐藥嚴重。在衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確指出，結核病“需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性”，屬于聯合用藥的指征。

2 抗結核化療為什么分強化和鞏固兩個治療階段(即二步治療)？

致病的結核菌按其生長繁殖的狀態有處于“持續生長繁殖”（A群）、“間斷繁殖”（B群）、酸性環境中“半休眠狀態”（C群）和“完全休眠”（D群）之分，不同的抗結核藥對不同狀態的結核菌的作用不一，如吡嗪酰胺對C群的作用很強，而鏈霉素卻對此幾無作用。C群與B群的結核菌若不能消滅很容易造成復發。因此在制定抗結核化療的方案時必須考慮聯合用藥和足夠的療程。

根據基礎研究和臨床實踐的經驗，全世界均公認宜將抗結核化療分為強化和鞏固兩個治療階段，即在強化期采用強有力的聯合用藥方案，針對結核菌大量繁殖，抓住初用藥物最能發揮殺菌效能的有利時機，盡快殺死繁殖期菌群，使菌量急劇減少，防止和減少繼發性耐藥的產生，且有可能殺滅可能存在的原發耐藥菌及突變耐藥菌。實踐證明，初治時殺菌效果越佳，則以后產生頑固耐藥菌的機會就越小，復發率也越低。而鞏固期則主要針對病灶內殘留的少數代謝低下或半靜止狀態的、處于延緩生長期的結核菌，這部分菌相對較頑固，對藥物不敏感，即使每日給藥也難見療效。有研究證明除氨硫脲（Tb1）外，其他的抗結核藥均使結核菌帶來不同程度（2～10 d）的延緩生長期，其中鏈霉素與利福平最短。度過此期后結核菌又開始生長繁殖，恢復對藥物的敏感性，最后在患者免疫功能的作用下被全部消滅。

鑒于上述原因，在鞏固期可采用間歇給藥的方式，每周服藥2～3次，加上療程延長，長于強化期，既使療效提高，又減少不良反應和用藥費用。

標準短程化療的總療程一般為6～9個月，即2～3個月的強化期加上3～6個月的鞏固期。強化期選3～4種藥物聯合，鞏固期以2～3種聯合。藥物包括異煙肼（H）、利福平(R)、鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E) 等。常用方案：

1)2S（E）HRZ/4H₃R₃：即強化期2個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R。

2)2S₃（E₃）H₃R₃Z₃/4H₃R₃：全程間歇用藥方案。強化期2個月，每周3次間歇使用H、R、Z和S（或E）2個月；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R。

3)2S（E）HRZ/4HR：全程每日用藥方案。強化期2個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每日使用H和R。

3為什么抗結核藥通常采用頓服法給藥？

長期以來抗結核藥均以每日分次給藥的方式服藥，當時的理論依據為抗結核藥的作用與血中持續血濃度相關。但后來深入的研究發現抗結核藥的抗菌作用主要取決于血峰濃度，即峰濃度越高（未達到中毒水平），接觸結核菌的時間越長，殺菌效果越好，且頓服法使用藥的順從性提高，保證了療效。臨床證實了這一結果，其療效提高而不良反應并未增加，因此，抗結核藥通常采用頓服法給藥，但個別品種如丙硫異煙胺（PTH）需分次給藥。

(編輯部)(收稿日期：2008-10-13)