我國新型農村合作醫療制度運行績效與完善策略初探

摘要我國新型農村合作醫療制度是我國農民社會保障制度的重要組成部分，在闡明我國新型農村合作醫療制度的基礎上，分別從制度設計、籌資、保障水平等方面對其進行了績效分析，其間運用了例證、比較等多種分析方法來探析我國新型農村合作醫療制度中存在的問題，并由此提出完善的策略。

關鍵詞農村 新型醫療合作 績效

中圖分類號:C913文獻標識碼:A

新型農村合作醫療是在傳統合作醫療的基礎上，建立的與農村經濟社會發展水平、農民經濟承受能力和醫療費用需要相適應的新型農村醫療保障制度;是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

1 新型農村合作醫療制度優點

新型農村合作醫療制度是在傳統合作醫療的基礎上，建立的與農村經濟社會發展水平、農民經濟承受能力和醫療費用需要相適應的新型農村醫療保障制度。其新意主要表現在以下幾方面。

(1)在組織管理體制上提高了統籌層次，由傳統合作醫療的鄉或村提高到以縣(市)為單位進行統籌，而且新農合有完善的管理機制、監督機構、運行體系。

(2)在資金籌集機制上明確個人繳費、集體扶持、政府資助三方結合，個人和地方政府均不低于10元/年，且集體有扶持基金。改變了傳統合作醫療的籌資無標準，政府無資助的機制。

(3)在資金的使用上，新農合以補助大額醫療費用或住院費用為主，對特殊群體有醫療救助，并保證基金的專款專用，并有完備的監督審計制度，為農村居民提供最大限度的醫療保障。

(4)在保障水平上，新農合的保障水平大大高于傳統的合作醫療制度。

總之，新型農村合作醫療在組織管理、籌資體制、基金監管及保障水平上均優于傳統的合作醫療制度。(詳情見表1)。

2 新型農村合作醫療制度運行績效分析

2.1 現行農村合作醫療制度運行狀況

2003年全國農村試點新制度以來，農村合作醫療試點工作取得明顯進展，受到了廣大農民的歡迎，“2010年基本覆蓋農村居民”的目標進展順利。2002年國家召開農村衛生工作會議后，2003年全國首批啟動新型農村合作醫療試點縣(市、區)304個，2004年增加到333個，覆蓋農業人口9，504萬人，實際參合農民6，899萬人，共籌資3，021億元。截至2005年6月底，全國已有641個縣(市、區)開展了試點工作，比2004年幾乎翻了一倍，覆蓋2.25億農民，其中有1.63億農民參加了合作醫療，參合率為72.6%。參加合作醫療的農民獲得醫療費用補償的有1.19億人次，補償資金支出50.38億元。2006年新農合將覆蓋全國40%的縣，2007年9月底全國已有2，448個縣開展了新型農村合作醫療制度的試點，占全國縣(市、區)總數的85.5%，參合農民7.3億人，參合率達到86%，逐漸建立起了新型農村合作醫療制度的基本框架及運行機制，2008年基本覆蓋全國。

表1新型農村合作醫療制度與傳統農村合作醫療制度的比較

2.2 新型農村合作醫療存在的問題

2.2.1 “自愿參保”易引發“逆向選擇”和“反向淘汰”

新型農村合作醫療制度在基本體制選擇上，與商業保險有很大的相似之處，即農民自愿參加，并需要按規定繳納費用。其實質就是把普遍需求的醫療保障問題定位為誰投資誰受益的私人消費品，這就排斥了最需要幫助的貧困群體。這有悖于新型農村合作醫療制度設計上的初衷，即提供公共醫療服務。

“自愿參保”模式容易引發“逆向選擇”，農村的疾病風險較高人群，即老、弱、病、殘者愿意甚至急于參加合作醫療，而低風險人群，即年輕健康者由于生病住院的概率相對較小不愿意參加，前者的繳費能力低非常愿意參加，后者的支付能力強不愿意參加，將會導致新型農村合作醫療基金出現透支的危險。

“自愿參保”排斥了最貧困的農村居民，事實上他們是最需要幫助的人，但這部分人群必然會因為缺乏繳費能力而無法參合，導致反向淘汰。農民貧困戶無錢繳費，參加不了合作醫療，無錢看病，享受不了報銷以及花不起高額的醫療費，而享受不了高額補償，甚至出現“窮幫富”不合理現象。

2.2.2 籌資體制不健全，籌資水平低

新農合的籌資的體制不健全。現行新農合籌資順序是農民首先向基層政府繳納每人10元的合作醫療參保費，然后縣級財政、市級財政、省級財政按照參加人數依次配套，最后憑著農民和地方財政的到位資金，申領中央財政的補助資金。在此過程中，讓農民首先出資才承諾給予農民大病風險的保障，造成農民信心受損，部分農民因此對參合持觀望態度，影響籌資進度。

新農合可持續發展的關鍵是籌資，因為缺少了資金運轉，這項政策就會成為無水之魚。但現在新型農村合作醫療資金不足、籌資困難、籌資機制不健全等問題突出。從2003年起政府對參加新型合作醫療的農民每人補助20元(中央財政負擔10元，地方財政負擔10元);參合農民繳費10元。年人均籌資額也僅僅只有30元。新農合的籌資水平受制于農村經濟發展水平。盡管農民都愿意參加新型農村合作醫療，但由于我國經濟發展水平不平衡，部分貧困地區農民收入水平太低，連10元的合作醫療參保年費也繳不起。另外，農村地區地方財政普遍困難所以農村地區由地方政府出資的部分也很難籌集，籌資困難嚴重影響了籌資資金的積累。

2.2.3 保障水平低

我國經濟正處于發展階段，經濟實力不及發達國家，國家資金投入有限，農民自身繳納資金有限導致統籌資金積累不足，積累資金有限其后果必然是保障能力低;同時新農合基本原則決定了保障水平不高。新型農村合作醫療制度的基本原則之一是以大病統籌為主，兼顧門診醫療，因此制定實施辦法中的報銷比例時，充分考慮這一特點，小病門診醫療，消費門診個人帳戶，中病住院治療，報銷比例相對較低。

在醫療保障中，報銷水平的高低往往從報銷比例、起付線與封頂線等幾個方面來衡量。從河北省2008年新型農村合作醫療住院費用補償方案看出，目前普遍存在報銷比例與封頂線偏低而起付線又偏高的狀況(如表2所示)。

表2 河北省2008年新型農村合作醫療住院費用補償方案

由于自付比例過高，一些農民即使參加了合作醫療，也不敢住院，隨著就醫的醫療機構級別越高，報銷比例就越小，同時還要扣除不在所保藥品范圍內的藥品費用，這樣農民生大病或住院得到的補償就微乎其微;還有就是設有較低的封頂線，醫療費用在達到起付線以上的醫療費才予以補償，并且超過封頂線以外的醫療費不予補償，這樣就使得農民得小病無受益，很難得到補償，而一旦得大病，農民擔憂無保障。

2.2.4 定點醫療機構服務水平低

新農合采用“定點就診制度”，是本著規范就醫秩序，合理分布醫療資源的社會目的，但實際上無形中對農民對醫療單位的選擇權利構成了障礙，參加合作醫療的農民在生病的時候需要到定點診所或醫院接受服務，自由選擇的余地很小。在某種程度上，這就把各級定點醫院或診所推到了一個具有壟斷性質的位置。由于缺少競爭和生存壓力，這些醫院或診所相應會在服務態度和質量上大打折扣。由于許多鄉鎮衛生院和村衛生室人才匱乏，技術能力和醫療設施落后，無法為參合農民提供可靠的診治。一些農民反映，村衛生室缺乏專業人員和設備，鄉鎮衛生院看大病沒能耐，看小病不方便。而農民在看病就醫之后還要按照嚴格的程序報銷醫療費用，其實效也是現階段合作醫療制度面臨的一個嚴峻問題。

3 完善新型農村合作醫療制度的措施

3.1 加強新農合的強制性

解決農民合作醫療保險問題，制度是關鍵。應該讓農民意識到參加醫療保障制度的必然性，減少他們的隨意性，我國在農村合作醫療保險制度方面尚有欠缺，因此建立健全新農合體系尤為重要。只有這樣，才能保證農民的基本生活水平，才能保證經濟發展與社會穩定。為了新農合制度的可持續發展，有必要將“自愿參保”與“強制性參保”統一起來，呼吁出臺包括新型農村合作醫療在內的《社會保障法》，使“強制性參保”不僅有法律的支持更是法律的規定和要求，這樣一來更可以明確新型農村合作醫療解決農民健康問題中的重點與難點，引導經濟發展水平不同地區的農民實施不同的醫療保障辦法，努力把所有農民都納入到醫療保障網絡之中，這是促進這些地方關乎農民健康安全的保障制度可持續發展的應然之舉。

3.2 建立科學合理的籌資機制，拓寬籌資渠道

新型農村合作醫療基金通過個人繳費、集體扶持、政府資助、社會捐贈等多方籌集組成。由于各出資主體在其中所承擔的責任不同，因此籌資機制的完善需要從以下方面來衡量:第一，作為合作醫療的主導者，政府在繼續承擔主要出資者責任的同時應加大中央財政對縣級財政的轉移支付力度，并隨著合作醫療的推進而逐步提高統籌層次。同時應“盡快確立農村醫療衛生支出在政府財政預算中的‘法定’支出地位，以保障政府對農村醫療保障資金的有效供給。”第二，集體作為合作醫療的扶持者，應加大對合作醫療的扶持力度。第三，實行具有激勵措施的報銷金預繳機制。由當地醫療部門組織，在參合農民自愿基礎上，對其報銷費用采取部分抵繳下年參保金的方式，減少政府收取參保金產生的成本費用，避免籌資的拖沓現象，提高效率。第四，通過一系列優惠政策吸引社會各界對合作醫療的資助。

3.3 調整補償模式

新農合的資金補償模式設定為“小病靠保障，大病靠保險，特困靠救助”。這就決定了由政府提供的醫療費用保障只能量力而行，低水平、廣覆蓋，將資金用在最需要、社會經濟效益最好的地方。一是小病靠保障，政府提供資金，先拿出一塊用于農民的傳染病預防、健康教育、建立健康檔案等，其次用于小傷、小病、常見病、多發病的防治。二是大病靠保險，由政府主導，選擇信譽好、實力強的商業保險機構，運作農民大病保險，提供保險服務。三是特困救助，由政府主導，動員社會力量參與，充分發揮互濟慈善的作用，為特困戶的醫療提供部分或全部的醫療救助費用。

3.4 加強新農合基金使用的監督

新型農村合作醫療基金是由農村居民自愿繳納，各級財政資助的社會性基金。合作醫療主管部門負責收取統籌基金，財政部門統一管理，審計部門負責監督，定點醫療單位提供服務。建立新型農村合作醫療基金財政專戶，封閉運行，專款專用，確保資金安全。農村居民自繳資金和各級財政補助資金必須存入“財政專戶”，該專戶的基金只能定向調撥到合作醫療辦事機構在商業銀行設立的“合作醫療基金支出賬戶”。建立起兩級審核一級復核的工作程序，初審由鄉鎮合作醫療辦公室負責，再審由市級合作醫療管理機構負責，復核由專門設立的基金監管部門進行，加強基金使用的監督。要成立由人大、政協、紀檢、審計、財政、衛生等部門組成的監督管理委員會，這個管理委員會還要吸收一定數量的參合農民代表參與。定期督促檢查、監督合作醫療基金的管理和使用情況。同時以村為單位對參合農村居民發生的醫藥費用、報銷費用定期張榜公布，提高基金使用的透明度。

3.5 加強對定點機構的監督和檢查

加強各級政府對定點機構的監督和管理。制定定點醫療機構準入和退出機制，進一步規范農村藥品零售價格和來源，加強對醫藥費用的監督，由市農合辦組織力量每年對定點醫療機構的處方、病歷進行一至二次檢查，如果有冒充病號，用藥不規范(過多超出目錄，價格太高等)造成資金浪費，費用由定點醫療機構承擔，不從合作醫療基金中列支并對那些違反合作醫療制度規定的違規行為嚴厲處罰。問題嚴重的定點醫療機構，取消定點資格，讓不合理的定點醫療機構退出新型農村合作醫療政策體系，使新農合的定點醫療機構成為一個開放的體系，可以進入，可以退出。充分發揮市場經濟的作用，制定定點醫療機構的進入條件，讓符合進入條件的民營機構參與進來，在每個市、縣設立兩個定點機構，由政府統一藥物來源，并根據具體的因素制定合理的藥價，從而杜絕個別定點機構謀取私利，私自抬高藥價的現象。

3.6 大力加強農村醫療服務體系建設

加強農村醫療衛生工作，改善農村居民的醫療衛生條件，是建立新型農村合作醫療政策的重要環節。在農村三級醫療服務體系中，鄉鎮衛生院是個薄弱環節。盡管如此，鄉鎮衛生院在農村衛生服務體系中的中心地位尚無以取代，主要是因為鄉鎮衛生院的設置是長期實踐的產物，雖然農村經濟、交通都有所改善，但遠遠沒有達到農村居民可以隨便進城看病就診的程度，這在中西部地區表現的尤為突出。從這個角度來講，鄉鎮衛生院非但不能削弱，反而還要加強。政府應通過財政傾斜、人才引進優惠政策鼓勵醫療技術人員到鄉鎮衛生院工作等多種措施加大對鄉鎮衛生院的支持力度，以節約衛生資源，并最大限度地給農民提供便捷、及時的服務。

3.7 逐步建立醫療救助體系

救助制度與新農合制度銜接后，解除了救助對象無錢參合的矛盾，所有醫療救助對象的參合費均由民政部門承擔，不僅使救助對象能享受新農合補償，也使新農合的參合率得到提高。救助制度與新農合銜接機制的實施，有效地提高了貧困人口醫療服務利用能力，緩解了疾病負擔對貧困人口經濟安全的打擊。過去貧困患者因無錢治療，無法得到補償或較多補償，通過醫療救助制度的實施及合作醫療政策的傾斜，也能得到較多補償，不僅解決了新農合制度存在的“窮幫富”現象，而且也體現了新農合“扶貧濟困”的宗旨。

4 展望

新型農村合作醫療目前仍然存在若干需要進一步探討的問題。

第一，市場經濟條件下建立合作醫療組織既不能體現公平，又不能保證效率，需要進一步突破這一理論困境。

第二，合作醫療的費率確定。不同的地區，經濟發展水平不同，地方財政收入和農民可支配收入也不同，合理確定不同地區，不同收入群體農村居民對農村合作醫療投入比率，將是解決新型農村合作醫療可持續發展的大事。

第三，流動人口一直游離于新型農村合作醫療制度之外，農民工合作醫療機制的設定不應該只限定于居住地，他們流動性大，在異地就醫的補償機制和參保機制仍需要進一步研究。

第四，新型農村合作醫療的績效需要深入全國農村各地，實地了解農民的參加率和收益程度，調查認可度，真正了解農民的感受，畢竟新型農村合作醫療的主體是農民，發現問題，總結經驗，將有利于新型農村合作醫療持續、健康發展。

參考文獻

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