圍手術期抗菌藥物預防應用分析

摘要 目的：通過對100例圍手術期抗菌藥物預防應用的分析，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，針對目前臨床抗菌藥物預防應用的誤區，提出合理的使用方案。方法：采用回顧性研究方法，對2007年7月歸檔病史隨機抽取100份進行全面分析。結果：在100例圍手術期患者中，將抗菌藥物帶入手術室的只占51％。帶入手術室的抗菌藥物涉及6大類，主要是頭孢菌素類和克林霉素。術后抗菌藥物使用超過72h者80％，無一例24h內停藥。圍手術期抗菌藥物預防性應用存在盲目性，藥物的使用時間、選藥、使用方法、療程等均存在不規范情況。結論：圍手術期抗菌藥物應用管理是一個復雜、艱巨的工作，應進一步加強對抗菌藥物的監管。

關鍵詞 圍手術期 抗菌藥物 合理應用 監管

中圖分類號：R978

文獻標識碼：B

文章編號：1006-1533(2009)09-0404-03

感染是最常見的術后并發癥，正確預防性應用抗菌藥物有助于減少該并發癥的發生。但目前在圍手術期，抗菌藥物不規范預防應用現象相當普遍。手術醫生精于手術，疏于用藥，具體表現在缺乏對抗菌藥物在圍手術期預防感染的基礎理論，不熟悉手術部位感染的病原菌特點和耐藥情況，對抗菌藥物藥效學和藥代動力學特點了解較少。藥物的使用時間、藥物選擇、給藥方案存在盲目性，增加了術后感染的風險及藥物不良反應的發生率，加速了細菌耐藥性的發生。為加強對圍手術期抗菌藥物預防性應用的監管，本文對上海市利群醫院圍手術期病例用藥進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2007年7月歸檔病史750份，涉及手術病史230份，按出院日期隨機抽取100份進行分析。100例圍手術期抗菌藥物使用患者中，男性59例，女性41例。年齡最小的11歲，最大的82歲，平均年齡48.6±5歲。60歲者以上占31％。

1.2 手術預防用藥評價標準

用藥評價標準參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《上海市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則(試行)》(簡稱《實施細則》)。

2 結果

2.1 抗菌藥物術前使用時間(帶入手術室)

圍手術期抗菌藥物的應用要求在術前0.5～2h內使用，目的是使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中污染手術野細菌的藥物濃度。100例病例中，抗菌藥物帶人手術室的有51例，其中局部用藥6例。未帶人手術室的有49例，其中術前已有感染并在使用抗菌藥物的有14例。

2.2 圍手術期帶入手術室的抗菌藥物品種

帶人手術室的藥物涉及6大類抗菌藥物。主要集中在β-內酰胺類藥物，包括第二、三代頭孢菌素及β-內酰胺類抗菌藥+酶抑制劑。《抗菌藥物臨床應用實施細則》規定圍手術期預防葡萄球菌、鏈球菌感染應用抗菌藥物為頭孢菌素，對頭孢菌素過敏者可選用克林霉素。51例中，除去局部用藥的6例及術前已在使用，手術當天也帶人手術室的1例，還有44例。44例中有5例使用了克林霉素(病程中未記錄頭孢菌素過敏)，22例使用頭孢呋新鈉，11例使用頭孢哌酮舒巴坦，使用依替米星、青霉素鈉、頭孢他啶、頭孢三嗪、阿奇霉素和左氧氟沙星各1例。

2.3 術后抗菌藥物使用

100例圍手術手術期病例在術后均使用了抗菌藥物。其中術后單藥使用55例，聯合用藥45例。聯合用藥涉及了除眼科外的全部手術科室。

2.4 術后抗菌藥物使用療程

抗菌藥物實施細則對圍手術期預防用藥的時間有明確要求，對不同切口手術分別制定了24～72h的用藥療程。100例手術病例中，80％療程超過72h，其中無一例24h內停藥，10d以上療程的占18％。

2.5 抗菌藥物給藥次數

抗菌藥物的療效跟藥物與細菌的接觸時間、最低抑菌濃度、最低殺菌濃度及曲線下面積有關。要達到抑制細菌生長的目的，應根據藥效學和藥代動力學特點設計給藥次數。100例手術病例中，按照藥效學、藥代動力學設計給藥次數，有效用藥的為90例次。給藥次數不規范者有66例次。圍手術期抗菌藥物給藥次數不合理情況統計如下：不合理給藥率，β-內酰胺類中占23％；氨基糖苷類中占33％；林可霉素類中占58％；硝基咪唑類中占100％。

3 討論

圍手術期抗菌藥物的應用主要是預防手術過程中的誤操作，環境、器械、水的影響以及患者自身的免疫力、失血等因素導致的感染。因此，術前藥物的使用時間、藥物品種選擇、給藥次數、療程是非常重要的。

3.1 藥物的使用時間

預防性應用抗菌藥物的使用時間極為關鍵，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，應于手術前0.5～2h內給藥，以保證在皮膚(黏膜)切開前，即發生細菌污染之前，血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC₅₀)。手術時間超過3h或失血量大于1500mL時，術中追加一劑(t_1/2長或PAE長的藥物不必追加，如頭孢曲松)，須保證抗菌藥物的有效濃度能覆蓋整個手術過程及術后4h(污染菌繁殖所需時間)。

3.2 抗菌藥物的選擇

我院圍手術期帶人手術室的抗菌藥物涉及6大類藥物。其中存在不合理用藥現象。預防性應用主要是針對手術部位的感染。根據手術部位、切口類別以及患者的生理、病理情況，考慮可能的致病菌而定。原則上應選擇安全有效、殺菌劑、窄譜或相對廣譜、易給藥、價格較低的抗菌藥物。衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《上海市抗菌藥物臨床應用實施細則》推薦預防葡萄球菌及鏈球菌感染的藥物均為頭孢菌素類藥物。當MRSA所致的SSI流行時可選用萬古霉素(不輕易使用)，對β-內酰胺類藥物過敏的可選用克林霉素。心血管、頭、頸、胸、腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術的主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素；進入腹腔、盆腔等空腔臟器的手術的主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，可選用第二代頭孢菌素；復雜、易引起感染的大手術可選用第三代頭孢菌素；接受器官移植的患者可選用第四代頭孢菌素；涉及下消化道、陰道及經口咽部黏膜的手術通常有厭氧菌污染，可在頭孢菌素的基礎上合用硝基咪唑類藥物。肝、膽系統手術可選用在肝、膽組織中濃度高的頭孢菌素或加酶的頭孢菌素(頭孢三嗪、頭孢哌酮／舒巴坦)。喹諾酮類藥物的耐藥率已超過50％，可用于泌尿外科手術。

3.3 抗菌藥物聯合使用

此次調查中，聯合用藥有45例。兩藥聯用的情況較多，尤其是甲硝唑與其它抗菌藥物聯合應用。有些醫生對抗菌藥物的作用機制了解不夠，在聯合用藥中出現多例β-內酰胺類藥物和克林霉素等合用的情況，前者為殺菌劑，后者為快速抑菌劑，合用有拮抗作用。必須合用時，建議輸注時間方面應科學安排。不合理的聯用不僅造成藥品資源浪費，而且增加不良反應的發生率和產生耐藥可能性。

3.4 療程

本次調查的100例手術病例中，80％使用抗菌藥72h以上，其中無一例24h內停藥，10d以上療程占18％，療程明顯延長，顯得欠合理。用藥旨在預防，為控制耐藥性和不良反應，療程應該盡量短，對清潔手術，術前一劑即可，必要時不超過24h(如甲狀腺切除)，清潔一污染手術可使用48h，只有高危因素者可適當延長為72h。

3.5 抗菌藥物給藥頻次

此次調查中，100例手術病例根據藥效學、藥動學設計給藥次數，有效用藥為90例次，給藥頻次不規范的有66例次，如一些患者使用β-內酰胺類抗生素一日1次給藥，此類藥物具時間依賴性特點，元首次接觸效應，當濃度低于MIC時細菌很快生長，達到MIC時可有效殺滅細菌，因此這類藥物的臨床藥效關鍵在于延長有效濃度時間，應一日多次給藥。另外有個別患者使用了氨基糖苷類一日多次給藥，此類藥物有濃度依賴性，具有首次接觸效應和較長的抗菌后效應，故一日1次給藥可提高療效，又可降低腎、耳毒性。目前氨基糖苷類抗菌藥物主要用于敏感菌所致嚴重全身感染，不適宜用于預防給藥。

4 結論

預防性使用抗菌藥物還存在不合理的現象。為了合理使用抗菌藥物，筆者根據門診藥房與病區藥房多年工作經驗提出合理化建議和措施：鑒于術前用藥的時間控制要求，建議術前用藥選擇安全性大、藥物相互作用小、能快速靜脈注射和滴注的藥物，如頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉，術前1h內使用，溶媒采用小容量，一般以100mL為宜，30min內可輸注完畢。急診手術可選擇頭孢曲松靜脈推注以節省時間。對β-內酰胺類抗生素，藥物過敏只能選擇克林霉素時，由于其靜脈滴注時間為磷酸鹽20mg/min，鹽酸鹽10mg／min，同時因其具神經肌肉阻滯作用，可能與麻醉藥發生相互作用，建議在病區輸注，術前2h使用。對于眼科手術不開通靜脈通路時可采用口服或肌注的給藥方法，術前2h使用。可實施危重患者合理用藥的全程監控，尤其是對治療窗窄、治療指數低的藥物(如氨基糖苷類)進行治療監測，藥師應經常下病房，建立患者藥歷，協助醫師制訂最佳給藥方案。