淺析江蘇省醫療保障體系中的大病保障問題

中圖分類號：R197.1

文獻標識碼：B

文章編號：1006-1533(2009)09-0411-03

目前，世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度。其中，93個國家(72％)采取社會保險方式；30個國家(23％)由企業負擔；僅6個國家(5％)采取社會救助或其它保障制度。我國實施的是被普遍認同的社會保險型醫療保障制度，保險費用采取多方繳費形式。

十一屆三中全會以來，江蘇省確立了建設以大病醫療統籌為核心的醫療保障制度。2007年，江蘇在全國率先建立了以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。由于住院費用高，病情重，即使出院后仍需進行后續治療，故將大病保障作為一項制度來建立是非常必要的。參?；颊吣軌驁箐N相當比例的醫療費用，由此有效緩解大病醫療所帶來的沉重的經濟負擔。

江蘇省的大病醫療保障制度實施的對象主要是城鎮居民，有些地方還許可當地的農民參加，繳費主要以個人繳費和政府補貼為主。相對于城鎮職工醫療保障制度，大病醫療保障制度中的政府補貼力度較大，反映了該項制度主要是解決城鎮和農村弱勢群體看大病的問題。低收入的弱勢群體難以承受大病帶來的經濟風險，往往會因為經濟問題而放棄治療或者導致家庭生活條件的惡化。從該制度實踐結果看，大病醫保制度確能部分解決弱勢群體看病難的問題。但在具體的實施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在藥品報銷目錄中，沒有將那些性價比好、但市場價較高的藥品列入進去，使得弱勢群體的患者無法得到更好藥品的治療；另有一些患者使用了價格昂貴、但又是必要的醫用輔材如心臟支架等，卻無法報銷，從而使整個家庭承受沉重的經濟負擔。由此可見，大病保障制度還待完善，尤其在報銷的比例、起付線標準、封頂線標準和醫療救助等方面。

在新醫改制度環境下，完善大病保障具有很強的現實意義。加強對大病的統一認識和管理，深化和完善大病保障的各項政策，從而對那些真正需要幫助的弱勢群體提供切實有效的醫療保障。

1 江蘇省大病醫療保障的現狀分析

目前對“大病”還沒有一個統一的定義或衡量標準。一種是將住院醫療服務定義為“大病”，因為住院通常伴隨著昂貴的住院費用支出；另一種是醫療機構根據醫療費用支出的金額來確定“大病”范圍，這種定義考慮到了患者的實際支付水平和經濟負擔。本文根據疾病發生的醫療費用支出金額來界定大病范疇。

江蘇省醫療保障制度改革十余年來，取得了長足的發展。作為“兩江改革”試點之一的江蘇鎮江的醫療保險體制改革，為全國的醫療保險制度改革提供了較好的經驗。目前，江蘇省已初步建成以大病醫療保障為核心的醫療保障體系。

新型農村合作醫療制度中的大病保障以住院補償為主、適當兼顧門診報銷為原則。江蘇省新型農村合作醫療的人口覆蓋率已超過90％，各地“新農合”制度試圖不斷降低住院補償的“起付線”，提高大病補償的“封頂線”。2008年參加江蘇省新型農村合作醫療的農民，大病補償金額可達6萬元。其中，蘇南蘇州市“新農合”制度在實施補償時，沒有設置起付線，個人年度累計補償封頂線為8萬元；南京市“參合”農民個人年度累計補償封頂線為7萬元；蘇北淮安市“參合”農民贊用補償不設起付線，個人年度累計補償封頂線為6萬元。大病住院補償規定為，按可報費用1萬元以內報銷50％，1萬元以上報銷比例不低于60％?？傊?，無論是蘇南地區還是蘇北地區，新型農村合作醫療制度中大病報銷的限額和比例都還應進一步提高。但是大病報銷比例和封頂線有待提高與城鎮職工醫保和居民醫保的低籌資標準是一個非常突出的矛盾，這使得“新農合”制度中的大病報銷幾乎不可能從根本上解決農民看病的經濟負擔問題。

城鎮居民醫保中的大病保障存在著“逆向選擇”和“道德風險”等問題。以住院大病保障為例，2008年，蘇州市大病住院報銷三級醫院起付標準為800元，報銷限額為10萬元；南京市大病住院報銷起付標準為1000元，報銷比例為55％，報銷限額為8萬元；淮安市大病報銷起付標準為500元，報銷限額為6萬元。居民醫保中的大病保障在定點醫療機構方面比“新農合”的層次高，報銷的補償力度更大，這與居民醫保中的籌資標準高于“新農合”有關。雖然從補償的標準和水平看，城鎮居民參加大病保障享有一定的報銷比例，但是總體水平較低。同時，受地區經濟發展水平的影響，各地的報銷限額和水平差距較大，患者得大病導致貧困的現象不容忽視。

城鎮職工醫療保障繳費標準高，參保人員患大病相對有保障。由于江蘇省目前城鎮職工繳費標準一般是平均工資的10％左右，每年約在1000元以上，個人繳費部分進入個人賬戶，其余則進入統籌賬戶，所以在繳費基數較高的前提下，就能享受到較高的大病報銷的比例和額度較高的大病醫療救助，職工患大病的經濟負擔相對較輕。由此可見，無論從醫療定點機構選擇還是藥品報銷目錄層次和范圍、以及報銷的補償比例等方面來看，城鎮職工大病醫保在三大基本醫保制度中是具有相對比較優勢的，保障能力也相對較強。

2 完善江蘇省大病醫療保障政策的建議

2.1 加大政府對大病保障的支持力度

政府作為大病保障實施的主體，在制定政策時應更多地向大病傾斜，不斷降低大病患者個人承擔的醫療費用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服務質量和效率。加強對大病保障的財政支持力度，建立多種形式的大病補償方式，逐步擴大大病的保障范疇。

2.2 明確大病范疇，擴大報銷范圍，完善報銷方式

目前，大病保障中的“大病”概念還沒有統一的定義，有必要明確大病的范疇，使得大病保障能進一步制度化。應該進一步擴大報銷的范圍，如將一些性價比好、但市場價格較高的更好藥品列入大病保障藥品目錄，同時還應將一些特殊慢性病納入大病保障對象，以維持這部分患病的基本生活。加強對大病的統一管理和確認，可以通過省級醫保部門統一定期公布大病目錄，不斷深化和完善大病保障的各項政策。

此外，要不斷完善報銷方式，建立以技術標準為主的大病保障的評價體系，簡化報銷手續，最大程度地方便于民。應真正減輕大病患者的醫療負擔，同時努力提高城鄉居民參加大病保障的積極性。

2.3 加強資金統籌管理，降低大病醫療保障的起付線標準

不斷加強大病保障統籌基金管理，實行專門的主管部門監管，做好資金的保值、增值工作，增強大病保障基金的安全性和有效性。保險基金可以納入財政專戶，?？顚Ｓ?。費用的征收、基本醫療保險基金的管理和支付，由醫保部門負責。審計部門要對基金收支情況和管理情況進行審計，加強對基本醫療保險基金的社會監督。同時，根據各地區經濟發展水平，適當降低大病住院起付線標準，減輕城鄉居民的大病經濟負擔。

2.4 提高大病補償的報銷比例和封頂線標準

大病保障雖然報銷了一定比例的費用，但是對于城鄉弱勢群體的患者來說，他們仍然難于承擔余下費用。三項基本保障制度中除職工醫保外，“新農合”和居民醫保的大病報銷比例是較低的，尤其是較高的起付線和較低的封頂線，以及并不合理的報銷比例使得大病中的很多患者仍然會因病致貧或因病返貧，甚至不得不放棄治療，這與我國將來建立真正意義上的全民醫保有很大的差距。所以，各級醫保部門應在現階段報銷比例和封頂線的基礎上，根據當地經濟發展的實際情況，不斷地、有計劃地提高政府的醫療保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解決城鄉大病患者看病難的問題。

2.5 增加對弱勢群體的大病醫療救助

大病醫療保障僅僅依靠現有的政策性保障是不夠的，還應有醫療救助形式的補充。政府應成為醫療救助的主體，鼓勵全社會廣泛參與。首先，政府應提高對大病醫療救助的財政投人，投入資金不僅要隨財政收入的增長不斷增加，同時還要按財政增長的基數適當增加對大病醫療救助財政投人的比例。其次，大力發展民間救助事業，要發展社會捐助，廣泛吸納社會資金，成立重大疾病的專項基金，如慢性白血病基金、腫瘤基金等，并由專門的機構負責運營與管理，讓患者充分感受到社會的溫暖。鼓勵醫療機構為大病患者提供優質的醫療服務，從供給與需求兩個方面真正為患者提供全面的健康保障。