英國社區(qū)醫(yī)療模式的績效評析

摘要英國國民衛(wèi)生服務(wù)體制(National Health Service， NHS) 實(shí)行三層管理機(jī)構(gòu)即由各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心等機(jī)構(gòu)組成，構(gòu)成了英國醫(yī)療體系的基本單位。NHS對滿足英國國民日常所需的醫(yī)療服務(wù)起著重要作用。但NHS面臨的問題和矛盾也越來越突出，在資金、效率及弱勢群體的醫(yī)療服務(wù)方面亟待提高。

關(guān)鍵詞NHS績效評析社區(qū)醫(yī)療中心

中圖分類號:C913文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

英國國民衛(wèi)生服務(wù)((National Health Service (NHS))體系建立于1948年，是英國社會福利制度中最重要的部分之一，它代表著二戰(zhàn)后流行于歐洲的凱恩斯主義社會理想的模式之一。在英國，所有具有居住權(quán)的人都能享受NHS提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。NHS的服務(wù)宗旨是:不以個人收入為標(biāo)準(zhǔn)，只以個人的需要為前提，為居民提供全面的、免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

NHS是由英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉·貝弗里奇通過對德國的社會福利進(jìn)行專門的考察與研究后，再根據(jù)英國國情制定了適合當(dāng)時英國國情的社會福利政策，被人們稱為《貝弗里奇報告》。“把社會福利作為一項(xiàng)社會責(zé)任確定下來”是該報告的核心原則，通過建立一整套以國民保險制(National Insurance System)為核心的社會保障制度，使每位生活貧困的公民都有權(quán)力從國家和社會獲得滿足生活基本需要的救濟(jì)， 從而達(dá)到全民享受社會保障這個標(biāo)準(zhǔn)。威廉的《貝弗里奇報告》與傳統(tǒng)的救濟(jì)貧民原則有著本質(zhì)的區(qū)別，它廢棄了“選擇性”原則，提倡了“普遍性”原則，即“一必須，三統(tǒng)一”——凡有收入的英國公民都必須參加社會保險，統(tǒng)一按全國標(biāo)準(zhǔn)繳納保險費(fèi)，統(tǒng)一享受有關(guān)福利，國家負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理整個福利系統(tǒng)。

上世紀(jì)90年代期間的英國國家醫(yī)療保險體制改革主要通過增加醫(yī)保資金投入，來提高醫(yī)保服務(wù)的效率。到21世紀(jì)初，英國醫(yī)療保險體制改革則希望通過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的發(fā)展與合作，鼓勵公立醫(yī)院與私立醫(yī)院、國家保險與私營保險之間的相互競爭，從而探索出一條新路——既有具有靈活的指揮和控制權(quán)，又能有條不紊地提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保管理新模式，從而實(shí)現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長。

為了彌補(bǔ)英國整體醫(yī)療資源的不足，實(shí)現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長。NHS對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，并采取一系列改革措施。如:加強(qiáng)社區(qū)初級醫(yī)保團(tuán)和初級醫(yī)保信托的建設(shè);用合同管理取代對社區(qū)全科醫(yī)生事實(shí)上的身份管理，從而穩(wěn)定了英國基層醫(yī)療隊(duì)伍，使全科醫(yī)生成為基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)力量;組建“健康改善委員會”，負(fù)責(zé)每三年一次定期測評活動，包括相關(guān)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)及監(jiān)測政府醫(yī)療主管當(dāng)局發(fā)布的特殊指令的落實(shí)狀況。

雖然，英國政府已采取多項(xiàng)措施加強(qiáng)，通過不斷改革創(chuàng)新以加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)質(zhì)量的監(jiān)控和檢測，但NHS醫(yī)保體系的建設(shè)仍然是任重道遠(yuǎn)。日前，英國醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展署和英國國民審計(jì)機(jī)構(gòu)、國民滿意服務(wù)醫(yī)療研究院公布了近期對全民醫(yī)療保險質(zhì)量滿意度聯(lián)合調(diào)查結(jié)果。結(jié)果顯示:病人投訴、惡性醫(yī)療事故等問題已基本上能得到妥善處理，但對全民參與醫(yī)療評估的認(rèn)識、 醫(yī)療保險基金的合理管理和利用、按照醫(yī)療衛(wèi)生治療條例執(zhí)行情況等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督仍然急待加強(qiáng)。本世紀(jì)英國醫(yī)療NHS體制改革的最終效果(如服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度等)，有待于進(jìn)一步觀察。

60年來，NHS一直致力于向全民提供免費(fèi)、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不管你是有錢人還是窮人，它對改善人民的健康狀況起到了積極的作用，曾受到社會的廣泛歡迎。但NHS面臨的問題和矛盾也越來越突出，資金不足和效率低下(包括社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))成為主要的問題。近年來，國家財政對NHS的投入不斷增加，但人們對NHS的不滿卻與日俱增，國家醫(yī)療服務(wù)不但不能滿足國民對健康質(zhì)量日益提高的要求，而且也不能滿足不斷增加的人口對醫(yī)療需求。龐大的機(jī)構(gòu)造成NHS內(nèi)部的嚴(yán)重浪費(fèi)，效率低下，醫(yī)護(hù)積極性嚴(yán)重受挫。

英國NHS醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不足主要表現(xiàn)在:

(1)對弱勢群體的醫(yī)療服務(wù)提供不足且不公平。英國衛(wèi)生部門的調(diào)查顯示，每43位富裕的癌癥患者中有38位接受私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，因而存活的時間比窮人更長;在心臟病患者中接受心臟瓣膜換膜術(shù)或修補(bǔ)術(shù)的患者中，社會經(jīng)濟(jì)最底層群體的比例比最高層的比例低30%;每100名需要進(jìn)行手術(shù)的富人中有一半以上能在一個周內(nèi)實(shí)施手術(shù)，而窮人則須等待一年以上。在1997-1999年和2001-2003年間，英國整體的平均壽命與該國平均壽命最低的15個地區(qū)之間的差距不斷加大，男、女分別增長了2%和5%。由此可見，對貧困人群和弱勢群體提供幫助十分必要，但不能借口幫助少數(shù)弱勢群體，而過度管理、補(bǔ)貼和壟斷以及國家完全控制NHS系統(tǒng)。對弱勢群體的資助不應(yīng)該在公費(fèi)醫(yī)療體系下，而是應(yīng)該通過政府的收入再分配的環(huán)節(jié)，讓弱勢群體獲得收入，然后再去購買相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。不管是歐洲的方式還是英國方式，都阻礙醫(yī)療保證體系的發(fā)展，而且受到傷害最大的就是那些弱勢群體。

(2)NHS的服務(wù)成本不菲。到2010年，NHS將花費(fèi)英國10%的GDP，總值超過1100億英鎊，戶均超過4500英鎊。國際經(jīng)驗(yàn)表明，如此龐大的花銷足以提供及時便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。不斷增加的投入?yún)s未能提高NHS的服務(wù)效率。研究發(fā)現(xiàn)，自1997年工黨政府執(zhí)政以來，NHS服務(wù)生產(chǎn)力下跌超過20%。當(dāng)前大幅度增加的費(fèi)用主要用于提高醫(yī)生和外科醫(yī)生的工資。另外，NHS還雇用了大量的管理人員，這些管理人員的人數(shù)比一線醫(yī)療專業(yè)員工還多。

(3)NHS的服務(wù)效率低。過去十年，工黨領(lǐng)導(dǎo)人們在經(jīng)歷了漫長的過程、付出了高昂的代價之后的才學(xué)到的慘痛一課。要想治療NHS的“頑癥”，就必須推動更有力的改革。自2002年開始，英國政府通過兩種改革途徑努力強(qiáng)化醫(yī)療領(lǐng)域的競爭壓力，主要目的是解決醫(yī)療機(jī)制的效率問題，改變當(dāng)前就診服務(wù)繁冗拖沓的現(xiàn)狀。研究表明，在發(fā)達(dá)國家中，英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是最差的。英國的直腸癌、肺癌、乳癌、前列腺癌患者在接受診治后要比歐洲其他國家的患者少活5年。文章總結(jié)說英國的癌癥患者生還率與一些計(jì)劃經(jīng)濟(jì)國家不相上下，而這些國家的人均醫(yī)療預(yù)算還不到英國的1/3。2005年，英國納菲爾德基金會報道，與其它發(fā)達(dá)國家相比，英國冠心病死亡率更高。 同時，由于公立醫(yī)院的完全壟斷，競爭的缺乏導(dǎo)致了醫(yī)療供給效率低下、服務(wù)質(zhì)量降低、機(jī)構(gòu)利益高于病人利益等弊端，引起國民的強(qiáng)烈不滿，同時由于價格失靈造成資源配置的調(diào)節(jié)滯后，不能及時響應(yīng)顧客需求，導(dǎo)致等待時間的加長，尤其是住院手術(shù)需排長隊(duì)等候， NHS的數(shù)據(jù)表明，在一個財政年度內(nèi)，所有享受醫(yī)保病人從醫(yī)院決定接收到入院治療的等待時間，等待天數(shù)由1999～2000年的43天增長到了2004～2005年的54天。

近幾年，英國工黨政府通過改革，努力強(qiáng)化解決NHS醫(yī)療機(jī)制的效率問題，改變當(dāng)前就診服務(wù)繁冗拖沓的現(xiàn)狀。如政府與NHS之外的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，并嘗試將原有模式中提供者和購買者角色重合的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離，引入內(nèi)部市場或公共合同，形成醫(yī)院之間的相互競爭，在公立醫(yī)院中引入競爭機(jī)制和先進(jìn)的管理運(yùn)作模式，進(jìn)而提高公立醫(yī)院的經(jīng)營效率、推動醫(yī)院轉(zhuǎn)變機(jī)制，增強(qiáng)經(jīng)營意識和經(jīng)營文化等措施，為患者更好的服務(wù)。